宋瑞香

（河南省三門峽市中心醫(yī)院產(chǎn)科 三門峽472000）

據(jù)統(tǒng)計，兇險性前置胎盤具有較高的子宮切除率，該病為既往存在剖宮產(chǎn)史者再次妊娠時胎盤附著在子宮瘢痕處，是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者還可伴有胎盤植入，增加不可控產(chǎn)后大出血的發(fā)生率，威脅母嬰安全[1～2]。如何減少出血量，降低子宮切除率，保障母嬰安全是當(dāng)前臨床研究的難點。本研究采用術(shù)前預(yù)置腹主動脈球囊進行間歇性阻斷，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月～2018年10月我院收治的60例兇險性前置胎盤患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。觀察組年齡26～39歲，平均年齡（31.57±4.67）歲；產(chǎn)次 1～3次，平均產(chǎn)次（2.09±0.52）次；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間2～4年，平均距上次剖宮產(chǎn)時間（2.18±0.61）年；孕周30～38周，平均孕周（34.85±4.32）周；胎盤植入程度：部分肌層植入14例，穿透肌層植入16例。對照組年齡27～40歲，平均年齡（31.70±4.33）歲；產(chǎn)次 1～3次，平均產(chǎn)次（2.15±0.79）次；本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時間2～4年，平均距上次剖宮產(chǎn)時間（2.27±0.82）年；孕周30～38周，平均孕周（34.73±4.20）周；胎盤植入程度：部分肌層植入15例，穿透肌層植入15例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為兇險性前置胎盤，并伴有不同程度的胎盤植入者；既往有剖宮產(chǎn)史，且均為1次者；妊娠孕周在28周以上者；患者及家屬對本研究知情同意者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；產(chǎn)前出血不可控制者；先天性子宮畸形者；認(rèn)知或理解能力障礙者；伴有高血壓病、糖尿病等其他妊娠期合并癥者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 直接進行剖宮產(chǎn)手術(shù)。處理胎盤時根據(jù)胎盤植入情況（深度、大?。┻M行剝離，剝離面給予縫合止血，根據(jù)患者情況進行子宮動脈結(jié)扎聯(lián)合紗布宮腔填塞止血。

1.3.2 觀察組 在進行剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置腹主動脈球囊進行間歇性阻斷。首先，進行右股動脈穿刺，根據(jù)患者情況選擇合適大小的穿刺導(dǎo)管，在數(shù)字減影血管造影機下，首先插入豬尾導(dǎo)管至腎動脈開口位置，撤出導(dǎo)管，將球囊導(dǎo)管插入腹主動脈內(nèi)，造影機下確認(rèn)球囊導(dǎo)管位置無誤后，進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒娩出的同時給予10～16 ml的生理鹽水充盈球囊阻斷腹主動脈血流，隨后進行胎盤剝離，期間注意球囊阻斷為間歇性的，每10 min釋放1次球囊，胎盤完全剝離后縫合剝離面止血，期間分次抽出球囊內(nèi)的生理鹽水，觀察球囊完全釋放胎盤剝離面無活動性出血后，逐層縫合子宮切口，放置盆腔引流管，觀察術(shù)后48 h內(nèi)的出血情況，手術(shù)結(jié)束后12 h拔除球囊導(dǎo)管，穿刺部位加壓包扎，右下肢制動12 h，期間密切觀察下肢足背動脈搏動情況、肢端溫暖和自覺癥狀，避免動脈血栓的形成。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的出血情況、術(shù)中輸血量、術(shù)中凝血酶原時間、子宮切除率、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況（隨訪6個月）及新生兒阿氏評分（Apgar評分）。出血量計算方法：包括術(shù)中吸引器內(nèi)的血量、被血液浸透的紗布敷料及術(shù)后陰道內(nèi)積血，其中紗布敷料需減去術(shù)前重量，按1.05:1換算成血液量（ml）。并發(fā)癥如下肢靜脈血栓、產(chǎn)褥期感染、月經(jīng)復(fù)潮異常等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。理論頻數(shù)＜5時，采用確切概率法計算，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量、術(shù)中輸血量及術(shù)中凝血酶原時間比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、術(shù)中輸血量及術(shù)中凝血酶原時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組出血量、術(shù)中輸血量及術(shù)中凝血酶原時間比較（±s）

表1 兩組出血量、術(shù)中輸血量及術(shù)中凝血酶原時間比較（±s）

術(shù)中凝血酶原時間（s）觀察組對照組組別 n 術(shù)中出血量（m l）術(shù)后2 4 h出血量（m l）術(shù)中輸血量（U）3 0 3 0 t P 4 8 9.6 7±9 6.4 3 1 1 5 2.1 8±3 2 2.1 9 1 0.7 9 0＜0.0 5 6 2 5.3 3±8 4.6 9 1 3 6 9.5 2±3 2 7.5 5 1 2.0 4 8＜0.0 5 2.0 8±0.4 9 4.5 1±1.8 3 7.0 2 6＜0.0 5 1 1.4 5±3.6 2 1 4.7 8±4.5 9 3.1 2 0＜0.0 5

2.2 兩組子宮切除率、術(shù)后住院時間比較 觀察組子宮切除率為0.00%（0/30），明顯低于對照組的16.67%（5/30），P＜0.05；觀察組術(shù)后平均住院時間（5.67±1.42）d，少于對照組的術(shù)后平均住院時間（7.24±1.35）d，t=4.389，P＜0.05。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及新生兒Apgar評分比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒阿氏評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及新生兒Apgar評分比較（±s）

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及新生兒Apgar評分比較（±s）

A p g a r評分（分）1 m i n 5 m i n觀察組對照組組別 n 并發(fā)癥[例（%）] 下肢靜脈血栓 產(chǎn)褥期感染 月經(jīng)復(fù)潮異常 總發(fā)生3 0 3 0 1（3.3 3）0（0.0 0）2（6.6 7）4（1 3.3 3）2（6.6 7）3（1 0.0 0）χ 2 P 5（1 6.6 7）7（2 3.3 3）0.6 5 9＞0.0 5 8.7 6±1.3 0 8.6 4±1.5 2 0.3 2 9＞0.0 5 9.6 8±0.9 7 9.5 9±1.1 0 0.3 3 6＞0.0 5

3 討論

受諸多因素的影響，近年來，我國剖宮產(chǎn)率呈不斷上升的趨勢。相關(guān)研究表明[3]，既往剖宮產(chǎn)次數(shù)為前置胎盤發(fā)生的重要危險因素，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤的發(fā)生率明顯增加。兇險性前置胎盤患者出血較為嚴(yán)重，尤其是植入型前置胎盤出現(xiàn)大出血、子宮切除的風(fēng)險更高。臨床研究認(rèn)為[4]，懷孕34周左右進行擇期剖宮產(chǎn)為兇險性前置胎盤的最好處理方式。術(shù)中如何有效控制出血，改善母嬰結(jié)局是關(guān)鍵。術(shù)前預(yù)置腹主動脈球囊進行間歇性阻斷在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中有明顯優(yōu)勢：術(shù)前僅需進行一側(cè)插管，難度較低，操作時間較短，阻斷了大部分盆腔血供，可達到快速止血的目的，且術(shù)前胎兒放射線暴露次數(shù)少，根據(jù)國際輻射防護委會標(biāo)準(zhǔn)，劑量小于100 mGy的X線劑量不會對胎兒發(fā)育造成影響；此外，術(shù)中間歇性阻斷主要以阻斷盆腔血供為主，時間控制在30 min以內(nèi)，在達到有效控制出血的同時不會影響卵巢等部位的血供，也不會導(dǎo)致下肢缺血、壞死的發(fā)生；同時，快速止血可使手術(shù)視野更為清晰，提高胎盤剝離和縫合效果[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h出血量、術(shù)中輸血量及術(shù)中凝血酶原時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；觀察組子宮切除率為0.00%，明顯低于對照組的16.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；觀察組術(shù)后平均住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒阿氏評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。說明兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置腹主動脈球囊進行間歇性阻斷，可明顯減少患者出血量，降低術(shù)中子宮切除率，且術(shù)后恢復(fù)快。

綜上所述，術(shù)前預(yù)置腹主動脈球囊在兇險性前置胎盤中應(yīng)用效果顯著，可明顯減少患者出血量，改善預(yù)后。本研究不足之處在于樣本量相對較少，今后將擴大樣本量進行更深入的研究。