宋延剛 李發(fā)成 黃桂林*

(1.石河子大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胃腸乳腺外科，新疆石河子 832000;2.中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院整形18科，北京 100144)

乳頭及乳房下皺襞(inframammary fold reconstruction，IMF)的重建，使整個乳房再造的過程得以完善。常見的乳頭再造方法有游離移植法、局部皮瓣法，以及自體或異體組織移植結(jié)合皮瓣法等。局部皮瓣皮下血供豐富，通過供區(qū)的特殊設計，經(jīng)過縫合可消除供區(qū)術后產(chǎn)生的畸形。但其最大的缺點為乳頭回縮率高，回縮范圍達25%～50%，直接導致再造乳頭體積和凸度的減少[1]。同時，使用自體脂肪填充進行乳房體再造后的患者，易發(fā)生乳房基底部過寬，IMF變淺甚至消失，造成扇形外觀，傳統(tǒng)方法重建的IMF自然度欠佳。筆者使用星狀皮瓣結(jié)合乳房真皮脂肪瓣法再造乳頭、同期聯(lián)合抽吸成型術行IMF重建，統(tǒng)計并分析患者的臨床資料，對術后效果進行評價分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年8月至2018年12月，就診于中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院的31例患者，均為女性，年齡28～55歲，術前術后資料完整。納入標準：①單側(cè)乳腺癌術后乳頭及乳體缺失畸形患者；②二期行自體脂肪移植再造的乳體經(jīng)評估，已達到再次手術的要求；③臨床資料完整。排除標準：①使用假體填充再造乳體患者；②雙側(cè)乳房缺失畸形者；③有其他惡性腫瘤或乳腺腫瘤復發(fā)患者；④具有嚴重基礎疾病，不能耐受手術或麻醉患者；⑤二期自體脂肪移植再造的乳體有嚴重合并癥患者；⑥術區(qū)乳房皮膚過少，張力過大者；⑦具有心理問題可能無法配合完成治療者。所有患者均了解手術相關過程及風險并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 研究設計

實驗組共19例，患者應用星狀皮瓣結(jié)合乳房真皮脂肪瓣法再造乳頭、聯(lián)合IMF抽吸成型術同期進行下皺襞重建。對照組共12例，選取與實驗組同期單側(cè)乳房缺失患者，單純行自體脂肪移植乳房再造術，未行乳頭及乳房下皺襞再造患者。于術后7 d、3個月、6個月對研究組進行隨訪評估：術后合并癥情況、乳頭凸度、乳頭位置、與健側(cè)乳頭的對稱性，IMF外形、與健側(cè)的對稱性等。術后6個月，隨訪并統(tǒng)計實驗組與對照組患者主客觀滿意度及相關評估結(jié)果。

1.2.2 手術方式

1.2.2.1 術前設計

根據(jù)患者健側(cè)設計新乳頭定位點，以新乳頭為中心設計一帶蒂三葉皮瓣，取患者直立位，于再造乳房側(cè)分別畫出陳舊下皺襞邊緣以及欲重建的新皺襞邊緣，標記抽吸范圍(圖1A)。

1.2.2.2 乳頭重建

根據(jù)上述設計在新乳頭位點做星狀切口，皮下分離并掀起皮瓣，稍帶皮下組織以保證血運充足(圖1B)，于此開口取乳房真皮下游離脂肪瓣15 mm×5 mm，使用可吸收縫線將其卷曲并固定，制成高約0.8 cm，直徑約0.5 cm圓柱狀，成為再造乳頭內(nèi)支架(圖1C)，濕紗布覆蓋備用。將兩個側(cè)方皮瓣卷起形成柱狀，游離真皮脂肪瓣置于柱狀皮瓣內(nèi)，并折下中間皮瓣作為帽部，與側(cè)方皮瓣卷曲成的柱壁縫合，最后縫合基地部，閉合創(chuàng)面完成乳頭再造(圖1D)。

圖1 術前設計及手術步驟Fig.1 Preoperative design and surgical procedureA: preoperative design; B: free fat flaps for reconstruction of nipple stent; C: suture in nipple reconstruction; D: immediate after operation.

1.2.2.3 IMF重建

暴露新舊下皺襞術區(qū)，均勻注射腫脹液，使用2.5 mm多孔鈍頭吸脂管，開口選擇于腋中線與IMF相平行位置，按照設計范圍抽吸，人為制造皮膚皺襞與脂肪層創(chuàng)面，調(diào)整乳房形態(tài)，形成新的IMF。術后切口使用無菌棉墊包扎，穿戴彈力衣進行塑形，2周后取下。

1.2.3 隨訪方法

分別于術后7 d、3個月、6個月對以下內(nèi)容進行隨訪：術后合并癥情況、乳頭凸度、乳頭位置、與健側(cè)乳頭的對稱性，IMF外形、與健側(cè)的對稱性等，并拍照。術后6個月，統(tǒng)計實驗組與對照組患者主客觀滿意度評估結(jié)果。

1.3 觀察指標

1)客觀雙側(cè)對稱性評分：分為4級。1級：雙側(cè)完全對稱；2級：雙側(cè)乳頭位置有輕微差異，但乳頭凸度相同，下皺襞弧度略有不同但雙側(cè)最低點位于同一直線；3級：雙側(cè)乳頭位置有差異，凸度略有差異，下皺襞弧度略有不同，雙側(cè)最低點不在同一平面但差異不大；4級：雙側(cè)乳頭不對稱，凸度差異略大，下皺襞弧度不同，雙側(cè)最低點未在同一平面。

2)IMF重建后客觀評分：分為3級。1級：皺襞清晰；2級：皺襞線部分不清晰；3級：全部不清晰。扇貝狀外觀評價：無、有。滿意度分為：非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個等級。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。等級數(shù)據(jù)用頻數(shù)及百分數(shù)表示，兩組間滿意度差異使用Mann-Whiney檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀評價結(jié)果

在19例行星狀皮瓣結(jié)合乳房真皮脂肪瓣乳頭再造及IMF重建后的患者中，客觀情況統(tǒng)計如下：整體雙側(cè)對稱性評分中，2例患者對稱性較差，分析原因可能為術后加壓包扎不牢固造成，其中1例經(jīng)過二次手術調(diào)整后達到較為對稱級。IMF重建后的下皺襞清晰，所有患者均未出現(xiàn)扇形外觀，詳見表1。

表1 患者術后客觀評價

Tab.1 Objective evaluation of patients after operation n(%)

IMF:inframammary fold reconstruction.

2.2 患者主觀滿意度評估

研究組評價非常滿意的患者比率顯著高于對照組，二組滿意度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組表示分級為不滿意的比率高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3 典型病例

女，42歲，左乳浸潤性乳腺癌，行左側(cè)乳腺癌根治術+腋窩淋巴結(jié)清掃術后5年。曾接受局放射治療。經(jīng)過4次自體脂肪移植進行乳房體再造，注射總量為1 235 mL。行星狀皮瓣結(jié)合乳房真皮脂肪瓣乳頭再造及IMF重建。術區(qū)恢復良好，患者對再造乳頭及IMF非常滿意，術后半年，乳頭可見明顯回縮，但與健側(cè)乳頭對稱性良好(圖2)。再造乳頭觸覺良好，乳房未見扇狀外觀，下皺襞清晰，與對側(cè)對稱。

3 討論

近來有文獻[2-4]表明，除了乳房再造率的增加，患者對再造術后身體形象、生活質(zhì)量和自我滿意度方面也均有大幅度的提高，這些歸因于整形外科技術的進步。乳房切除術后，有多種乳房重建的方式可供選擇。假體植入乳房重建術是經(jīng)典乳房再造最常見的選擇，主要優(yōu)點是患者能夠選擇其重建乳房的大小，由于避免了身體其他部位術區(qū)的產(chǎn)生，恢復期快，但術后的包膜攣縮發(fā)生率較高。因此，對于那些希望避免使用異物，傾向于使用更自然的方法進行乳房重建的患者，可選擇自體乳房重建。主要使用皮膚、脂肪和肌肉來重建或替換乳房組織和皮膚的缺失[5]。其中肌皮瓣及游離皮瓣移植法由于其供區(qū)的有限性和操作的復雜性，術后血運相關合并癥較高，動靜脈栓塞導致皮瓣壞死。過去的10年，在乳房重建的所有進展中，自體脂肪移植的出現(xiàn)對乳房重建的進展影響最大。由于其具有取材簡便、注射移植操作簡單、對供區(qū)損傷小等特點，除了能夠?qū)θ榉窟M行容積恢復、軟組織擴充和乳房輪廓畸形的填補矯正[6]，自體脂肪移植的另一個好處是它易于操作。術前聯(lián)合Brava裝置擴增皮膚后進行大量、多次填充，如果操作得當，其相關的合并癥(脂肪壞死和油囊腫)較罕見。當脂肪從周圍組織床中血管化，可實現(xiàn)高達80%的被注射脂肪的永久存活率[7]。自體脂肪移植再造乳體法，逐漸被公認為是最佳方案。

表2 對照組與研究組滿意度評估Tab.2 Satisfaction assessment of control and research groups n(%)

Z=3.451，P=0.01 by Mann-Whiney test.

乳頭是乳房重建過程的重要組成部分。在心理層面，乳頭重建可以提高患者的滿意度并減少心理挫折。與單獨的乳體重建相比，經(jīng)歷乳頭重建的乳房重建患者具有更高的一般和美學滿意度[8]。1946年，Berson首次提出局部皮瓣移植再造乳頭及乳暈，現(xiàn)常用的方法有游離移植法、局部皮瓣法，到近幾年應用自體或者異體組織移植結(jié)合皮瓣法。其中，真皮下帶蒂皮瓣由豐富的真皮下血管叢營養(yǎng)，其血供比通過皮下組織供血的中央型皮瓣要豐富很多。作為真皮下帶蒂皮瓣的代表方法“星狀形皮瓣”法，其優(yōu)勢在于通過供區(qū)的特殊設計，經(jīng)過縫合可消除供區(qū)術后產(chǎn)生的畸形。但這種皮瓣最大的缺點是乳頭回縮率高。局部皮瓣的凸度成為整形醫(yī)生再造乳頭時的最大挑戰(zhàn)。幾乎所有皮瓣都會有不同程度的回縮，回縮率為25%～50%，這可以直接導致皮瓣體積和凸度的減少。為了維持重建乳頭的凸度，筆者使用游離真皮脂肪瓣填充再造乳頭能夠降低術后回縮率，增強美觀性。

使用自體脂肪填充再造的乳房，由于皮膚的相對缺少，經(jīng)過大量、多次地填充脂肪后，易造成乳房基底部過寬，IMF變淺甚至消失，美觀度和患者滿意度低。常用的方法有：壓線法、埋線法、埋沒導引縫合技術等，重建的IMF自然度欠佳，與對側(cè)之間的對稱性較差，且以上方法在運動或后期按摩恢復時下皺襞易松脫，造成下皺襞變形甚至形狀完全喪失。IMF的組織重建方法雖靈活，但依舊面臨種種挑戰(zhàn)。第一，由于近來的乳房整形手術對美學的小疤痕要求，導致手術視野有限和使用器械的空間有限，傳統(tǒng)的內(nèi)部手術很難進行。導致傳統(tǒng)的間斷縫合在技術上變得困難，因為每條縫合線都必須放置得完美，以形成平滑的曲線，以防止IMF變得粗糙或變形。第二，很難將IMF的外部標記轉(zhuǎn)移到內(nèi)胸壁，應用于乳房下皺襞的重建。術前在皮膚上標記IMF有助于重建IMF。在沒有植入物的情況下，很難確定IMF的正確位置。筆者使用抽吸塑形的方法對自體脂肪移植再造的乳房進行下皺襞再造，開口隱蔽，模擬正常IMF的結(jié)構(gòu)，術后配合合理的包扎固定方法，形成的新皺襞自然、美觀、對稱性好，不易變形。

總之，在患者行自體脂肪移植對缺失乳房進行再造術后3個月，根據(jù)患者要求，可行乳頭及乳房下皺襞的重建，兩部分通常于同期手術修復完成，令再造乳房的美觀度達到最佳，能夠獲得較好的臨床治療效果。本研究中，研究組與對照組患者滿意度等級為滿意及以上的比率分別為78.9%、18.1%，其中研究組無非常不滿意患者。研究組評價非常滿意的患者比率顯著高于對照組，2組滿意度差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究應用星狀皮瓣結(jié)合乳房真皮脂肪瓣乳頭再造術聯(lián)合IMF重建術進行乳頭及IMF重建，其設計方法簡便，術中易于操作，術后美觀度好，能夠一次成型，患者創(chuàng)傷小，對手術效果的滿意程度高，無顯著合并癥發(fā)生，值得臨床應用推廣。