要秀娥，趙 敏

（山西省兒童醫(yī)院（山西省婦幼保健院）婦產(chǎn)科，山西 太原 030013）

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升，并呈年輕化的趨勢(shì)，一般認(rèn)為，無(wú)孕激素拮抗的雌激素的持續(xù)刺激導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的增生進(jìn)而發(fā)生癌變。子宮內(nèi)膜增生癥 (endometrial hyperplasia，EH)是一種常見(jiàn)的婦科內(nèi)分泌疾病，主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、不孕、甚至惡變，子宮內(nèi)膜不典型增生具有一定的癌變傾向，被公認(rèn)為是子宮內(nèi)膜癌的癌前病變，其癌變?yōu)?3%-29%[1]。子宮內(nèi)膜增生癥和子宮內(nèi)膜癌可同時(shí)并存，子宮內(nèi)膜不典型增生合并子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%～59%[2]，臨床上對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的診斷存在著一定的漏診率，如何從子宮內(nèi)膜增生癥患者中識(shí)別出同時(shí)合并有子宮內(nèi)膜癌的高?；颊撸瑢?duì)于指導(dǎo)臨床治療決策，改善患者的預(yù)后具有重要的意義。本研究通過(guò)分析子宮切除術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜增生癥患者的臨床病理資料，旨在探討子宮內(nèi)膜增生癥術(shù)后病理升級(jí)為子宮內(nèi)膜癌的高危因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以2014年1月～2017年12月于山西省婦幼保健院婦科術(shù)前診刮病檢為子宮內(nèi)膜增生癥，診刮術(shù)后行全子宮切除術(shù)的81例患者的臨床病理資料為研究對(duì)象，所有入組病例術(shù)前無(wú)服用外源性雌激素史，無(wú)其他惡性腫瘤家族史，臨床病理資料完整。

1.2 方法

回顧性分析81例患者的臨床病理資料，評(píng)價(jià)診刮與宮腔鏡下病理診斷的符合率，根據(jù)全子宮切除術(shù)后病理分為子宮內(nèi)膜癌組和子宮內(nèi)膜增生組。比較兩組患者的年齡、BMI、生育狀況、絕經(jīng)狀態(tài)、臨床表現(xiàn)，異常子宮出血史，有無(wú)內(nèi)科合并癥（高血壓、糖尿?。?、術(shù)前彩超結(jié)果、子宮內(nèi)膜取樣方法（宮腔鏡手術(shù)或診刮）、診刮后病理類(lèi)型等，探尋子宮內(nèi)膜增生癥術(shù)后病理升級(jí)為子宮內(nèi)膜癌的高危因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)，高危因素分析采用二元Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）81例患者中平均年齡為48.44±6.37歲，26例絕經(jīng)，55例未絕經(jīng)，不孕癥10例，71例經(jīng)產(chǎn)。體重指數(shù)（BMI）26.0±3.87kg／m2，術(shù)前彩超提示子宮內(nèi)膜厚度1.2±0.55 cm。合并高血壓病患者21例，合并糖尿病患者17例。81例子宮切除術(shù)前均行診刮或?qū)m腔鏡檢查+診刮術(shù)，12例為不伴有不典型增生，69例為子宮內(nèi)膜不典型增生。根據(jù)全子宮切除術(shù)后病檢結(jié)果分為子宮內(nèi)膜增生組60例，子宮內(nèi)膜癌組21例。

如表1所示，子宮內(nèi)膜癌組和子宮內(nèi)膜增生組平均年齡、術(shù)前診刮后病理兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），宮腔鏡下診刮病理診刮符合率高于診斷性刮宮的符合率，但兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.17）。術(shù)前絕經(jīng)狀態(tài)、BMI、是否合并高血壓和糖尿病 、子宮內(nèi)膜厚度及宮腔內(nèi)是否有異常團(tuán)狀回聲兩組臨床特點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05）。

（2）子宮內(nèi)膜增生并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的多因素分析：二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥48歲，診刮后病理為重度不典型增生為發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的高危因素（見(jiàn)表2）。

3 討 論

3.1 年齡與子宮內(nèi)膜增生并發(fā)子內(nèi)膜癌的關(guān)系

子宮內(nèi)膜樣腺癌是子宮內(nèi)膜癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，大約占80%～90%，主要與無(wú)孕激素拮抗的雌激素持續(xù)刺激有關(guān)。發(fā)病高峰年齡為55～59歲，中國(guó)女性的平均發(fā)病年齡為55歲[3]，隨著年齡的增長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)外研究表明，年齡是子宮內(nèi)膜不典型增生并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的高危因素[4-5]。也是子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是影響患者預(yù)后的重要因素[6]。本研究結(jié)果也提示，年齡≥48歲是并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的高危因素(OR 1.16，95% CI 1.05～1.28，P=0．003)，這與周瑩等的研究結(jié)論一致。絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜不典型增生癌變率為3%，絕經(jīng)后癌變率增加至25%，可能與高齡機(jī)體免疫力降低有關(guān)。子宮內(nèi)膜不典型增生及早期子宮內(nèi)膜癌標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)治療方式為全子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔（或加腹主動(dòng)脈旁）淋巴清掃術(shù)[6]，因此，對(duì)高齡，特別是年齡≥48歲的子宮內(nèi)膜不典型增生患者，應(yīng)考慮采取手術(shù)治療。

表1 兩組臨床特征單因素分析

表2 子宮內(nèi)膜增生并發(fā)子宮內(nèi)膜癌的多因素分析

3.2 子宮內(nèi)膜病變程度與術(shù)后病理升級(jí)的關(guān)系

子宮內(nèi)膜增生是一個(gè)連續(xù)性的病理過(guò)程，有研究表明子宮內(nèi)膜增生癥可以和子宮內(nèi)膜癌并存，子宮內(nèi)膜不典型增的患者并存子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率為17%～50%[4-5]。本研究中81例子宮內(nèi)膜增生患者中有(25.9%) 21例合并子宮內(nèi)膜癌，50%(12／24)的重度不典型增生患者并發(fā)子宮內(nèi)膜癌，重度不典型增生同時(shí)合并子宮內(nèi)膜癌的OR3.42(95% CI 0.6-19.3，P=0.003),這與報(bào)道一致。另外，本組資料中有6例不伴有非典型增生的患者也合并了子宮內(nèi)膜癌，提示不伴有非典型增生的子宮內(nèi)膜增生癥雖然癌變率低，但也存在一定程度的子宮內(nèi)膜癌的漏診率，要注意密切隨訪。子宮內(nèi)膜增生癥的診斷主要依靠病理組織學(xué)診斷，常用的方法為診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下診刮。由于診斷性刮宮，存在一定的盲目性，容易漏診宮底和兩側(cè)宮角，而宮腔鏡檢查是在直視下觀察整個(gè)宮腔形態(tài)，對(duì)懷疑有病變的部位進(jìn)行定位活檢，所以對(duì)高度懷疑有子宮內(nèi)膜癌變的患者強(qiáng)烈建議行宮腔鏡下活檢。宮腔鏡雖有優(yōu)勢(shì)，但可能會(huì)引起癌細(xì)胞擴(kuò)散入腹腔，所以術(shù)中一定要注意膨?qū)m壓力和手術(shù)時(shí)間的控制。本研究宮腔下診刮病理術(shù)后符合率高于診刮術(shù)后符合率，但兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.17）。高分化腺癌與重度不典型增生的診斷主要依據(jù)是否有間質(zhì)浸潤(rùn)，由于診刮下或?qū)m腔鏡下診刮活檢所得的標(biāo)本很難判斷有無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)[7]，以及病理科醫(yī)師對(duì)子宮內(nèi)膜增生癥的診斷存在一定的主觀性，所以仍存在一定的漏診率,應(yīng)密切隨訪。

3.3 子宮內(nèi)膜增生術(shù)后病理升級(jí)的其它高危因素

肥胖、高血壓和糖尿病被稱為子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征，而這些子宮內(nèi)膜癌高危因素共同的病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗和繼發(fā)的高胰島素血癥[8]。其機(jī)制可能是主要通過(guò)降低性激素結(jié)合球蛋白水平和增加無(wú)拮抗游離雌二醇的水平而影響子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生。WHO超重標(biāo)準(zhǔn)是體質(zhì)指數(shù)BMI≥25 kg/m2，有研究表明研究提示BMI＞27 kg/m2是預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜增生癥并存子宮內(nèi)膜癌的有價(jià)值的因素。Matsuo[5]等的研究指出，肥胖（BMI＞35 kg/m2）、糖尿病是并存子宮內(nèi)膜癌的高危因素。陳曉軍[9]等研究表明，胰島素抵抗指數(shù)≥2.8809時(shí)，不典型子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為35.22、30.59。本研究比較了兩組間肥胖、糖尿病的發(fā)生率，兩組間并無(wú)顯著的差異，可能與研究人群的體質(zhì)有關(guān)。Park等[10]研究發(fā)現(xiàn)，BMI≥25 kg/m2時(shí),孕激素治療效果差，易復(fù)發(fā)，雖然本研究提示BMI與并發(fā)子宮內(nèi)膜癌無(wú)顯著相關(guān)性，但BMI是影響治療效果及預(yù)后的重要因素，因此治療和隨訪過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)體重的控制。本研究顯示，高血壓與術(shù)后漏診率無(wú)相關(guān)性，這與其他國(guó)外研究結(jié)論一致，單純高血壓并不增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，但高血壓患者往往并發(fā)肥胖及糖尿病[3]。

彩超提示子宮內(nèi)膜厚度，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于診斷子宮內(nèi)膜增生升級(jí)為子宮內(nèi)膜癌存在一定的局限性，但當(dāng)彩超提示宮腔內(nèi)有異常團(tuán)塊回聲，血流信號(hào)豐富時(shí)，應(yīng)高度警惕內(nèi)膜癌的發(fā)生，應(yīng)配合宮腔鏡檢查或診刮，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早期治療。

4 結(jié) 語(yǔ)

子宮內(nèi)膜癌的早期診斷、早期治療是改善子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后關(guān)鍵。重度子宮內(nèi)膜不典型增生的高齡患者術(shù)后病理升級(jí)為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床上存在一定的漏診率。對(duì)于有陰道不規(guī)則出血、尤其是圍絕經(jīng)期女性，肥胖、彩超提示宮腔內(nèi)異常團(tuán)塊、血流信號(hào)豐富，應(yīng)高度警惕內(nèi)膜癌的發(fā)生。對(duì)于重度不典型增生、無(wú)生育要求的患者，可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方式可選擇全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。另外，對(duì)于可控的高危因素，如肥胖、糖尿病等，應(yīng)加強(qiáng)宣教，注重生活方式的改變，積極干預(yù)，降低子宮內(nèi)膜增生癥的惡性轉(zhuǎn)化。