戴仕芬，侯 濤

（梅州市人民醫(yī)院婦一科，廣東 梅州 514031）

隨著二胎政策的開放，生育需求的增加，剖宮產(chǎn)的孕婦越來越多，但剖宮產(chǎn)術后子宮下段切口在愈合過程中將有可能會形成一個凹陷性結構，醫(yī)學上稱為剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（CSD），CSD屬于剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥，目前發(fā)病率約為19.4%[1]。研究認為，CSD患者病變部位的肌層厚度明顯降低，較臨近正常肌組織厚度小50%，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)期延長，常常大于10天[2]。目前關于CSD的治療方案，尚無統(tǒng)一標準。因此，本研究將探討不同手術方式對治療不同程度子宮瘢痕憩室的手術治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對我院2014年7月～2018年7月收治的子宮瘢痕憩室患者50例，其中輕中度組25例，中重度組25例，根據(jù)手術方法不同進行分組，宮腔鏡組25例和腹腔鏡組25例。患者納入標準:①曾接受一次或以上剖宮產(chǎn)術，子宮切口為橫切口；②經(jīng)陰道超聲檢查確診患者子宮下段存在剖宮產(chǎn)瘢痕憩室；③子宮下段剩余肌層厚度＜3 mm;④患者出現(xiàn)月經(jīng)期延長但月經(jīng)周期無明顯變化的癥狀。排除標準:①患者具有接受宮腔鏡或宮腹腔鏡聯(lián)合治療的禁忌癥；②患者有使用激素治療或宮內節(jié)育器；③合并有引起子宮出血的病變包括子宮內膜異位癥、子宮內膜息肉等；④伴有凝血異常。本研究經(jīng)過了醫(yī)院倫理委員會批準并且經(jīng)患者本人同意。

1.2 手術方法

輕中度組在宮腔鏡下行修補術（宮腔鏡組），中重度組行腹腔鏡修補術（腹腔鏡組）。腹腔鏡組：由于腹腔鏡下用探條或者宮腔鏡作為輔助指引，用探條感覺宮腔下段凹陷處引導指示處CSD的位置，或者選擇宮腔鏡作為輔助，較為薄弱的CSD較周圍子宮肌層明顯更易透光，腹腔鏡下可觀察到宮腔鏡的照明光線自CSD病灶處透出，指示出CSD的位置和界限，適當分離下推膀胱。之后使用單極電凝沿燈光指示的CSD邊界切除病灶顯露健康肌層組織。退出宮腔鏡，將6號擴宮棒置入子宮腔，腹腔鏡下單層連續(xù)縫合先后關閉肌層及膀胱腹膜反折。宮腔鏡組：宮腔鏡檢查子宮下段疤痕處憩室形成的大小情況，同時用電刀電切憩室下段部分肌層，使之平緩，電切疤痕處內膜，電凝珠電凝創(chuàng)面，徹底止血。

1.3 術后隨訪

所有有妊娠意愿的患者術后被要求嚴格避孕滿1年方可再次妊娠，術后3～6個月之間返院隨訪1次，包括TVS測量新的瘢痕處TRM及詢問其月經(jīng)改善情況。

2 結 果

2.1 兩組臨床治療效果比較

輕中度組治愈（＜7天）7例，占28%，有效（7-10天）5例，占20%，腹腔鏡組治愈（＜7天）13例，占52%，無效（＞10天）4例；見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較

2.2 兩組術后瘢痕剩余肌層厚度和術后經(jīng)期比較

兩組術后瘢痕剩余肌層厚度均有所增加，其中宮腔鏡組增厚為（5.41±0.33）mm，腹腔鏡組增厚為（5.8±0.41）mm，兩組患者經(jīng)期均有縮短，其中宮腔鏡組經(jīng)期縮短≤10天者占48%；腹腔鏡組占84%，見表2。

表2 兩組術后瘢痕剩余肌層厚度和術后經(jīng)期比較

2.3 兩組術后復發(fā)和術后妊娠情況比較

兩組術后有意愿妊娠的患者累積妊娠率分別為20%和16%，見表3。

表3 兩組術后復發(fā)和術后妊娠情況比較

3 討 論

大量研究顯示，腹腔鏡在治療剖宮產(chǎn)后瘢痕憩室中具有獨特的優(yōu)勢，主要原因是病灶深入肌層生長，并向外、向子宮體表甚至膀胱生長，若經(jīng)常規(guī)的陰道切除方案難以達到切除效果[3]。大量研究指出，腹腔鏡技術可以更加全面的觀察盆腔臟器的結構、形態(tài)等，而宮腔鏡技術可以直觀觀察到子宮下段的瘢痕憩室情況，有利于術者直接清除觀察病灶，并進行切除[4-5]。此外，由于瘢痕憩室內的子宮內膜難以在月經(jīng)期完全脫落，導致經(jīng)期延長，而宮腔鏡手術可以有效刨削憩室周圍肌層，進而改善憩室內的積血狀態(tài)，縮短月經(jīng)淋漓不盡的時間。若能配合腹腔鏡手術，可以準確切除剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的病灶，還可以重新對子宮肌層進行修補，增加瘢痕處肌層厚度，不但可治療反復出血，還可糾正憩室的解剖學缺陷[6-7]。國內馮曉冰等[8]認為剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的治療方式應考慮患者對生育的需求以及子宮下段剩余肌層厚度。研究認為，當子宮下段剩余肌層厚度小于3.5 mm時或憩室深度大于周圍正常肌層厚度一半時應視為宮腔鏡手術的禁忌癥，此時應修憩室修補術更為安全[9]。瘢痕憩室的手術治療方式還需考慮瘢痕憩室的大小，其大瘢痕憩室?guī)ш犜俅稳焉锞哂休^大影響。國內劉文輝等[10]報道了約有34%的瘢痕憩室患者在月經(jīng)期后仍出現(xiàn)陰道流血癥狀，其中在大瘢痕憩室中該癥狀更為明顯。國外Raimondo等[11]指出，大瘢痕憩室患者更容易出現(xiàn)子宮破裂，這就提示對該類患者采取合適的手術治療方式，促進瘢痕愈合，對改善患者術后遠期生活質量和再次妊娠均具有重要意義。關于不同治療方式患者瘢痕愈合的復發(fā)和再次妊娠情況，目前尚無明確研究報道。

本研究結果顯示，對于輕中度組采用宮腔鏡治療，患者可以獲得較高的治療效果，但無效率亦較高，復發(fā)的概率較大；而對中于重度組，則適合采用腹腔鏡治療，經(jīng)腹腔鏡修補瘢痕憩室，可使患者獲得較高的臨床治愈率和良好的手術預后。Nezhat[12]亦研究認為，治療瘢痕憩室的手術方法較多，但各有利弊，術者應根據(jù)患者的瘢痕憩室的具體情況而制定有效的治療方案，對于覆蓋子宮限度瘢痕缺陷處的殘余子宮厚度大于2 mm者適宜采用宮腔鏡治療，對于瘢痕缺陷較深且超聲下可觀察到子宮下段有斷裂現(xiàn)象者，宜采用腹腔鏡術。關于兩種手術方式對患者遠期再次妊娠的影響，本研究結果顯示，宮腔鏡和腹腔鏡術后有意愿妊娠的患者累積妊娠率分別為20%和16%，未顯示有統(tǒng)計學差異，本研究提示術后再次妊娠都是安全的。這與周琴[13]研究報道基本相一致，研究認為，部分剖宮產(chǎn)患者由于存在盆腔粘連，通過腹腔鏡手術可以分離粘連帶，促進再次妊娠。

綜上所述，對于不同程度子宮瘢痕憩室，宮腔鏡和腹腔鏡下修補術各有優(yōu)缺點，應根據(jù)患者的病變特點綜合考慮。