刁 賀 陳 瑞 紀妙音 李曉晶 李香玉

終末期腎病(End stage renal disease，ESRD)是全世界多發(fā)慢性病之一，其發(fā)病率和死亡率也是居高不下，全球ESRD患者以每年7%的比例增加。血液透析和腹膜透析是主要的透析療法，隨著患病率的增長，我國已成為全球腹膜透析人數(shù)最多的國家之一[1，2]。相對血液透析，腹膜透析具有對患者自主運動影響較小、可以保護殘腎功能，也可以節(jié)約國家醫(yī)療成本的優(yōu)點。我國原衛(wèi)生部提出應積極推進腹膜透析,腹膜透析為長期居家治療，患者生活質量取決于腹膜透析的效果和并發(fā)癥，而這兩者的主要影響因素又包含自我管理、行為的依從性[3]。這也就導致了患者一系列的居家生活質量需求。所以本研究從專業(yè)人員的視角對腹膜透析干預結果進行整合后，進一步求證護理干預對提高居家腹膜透析患者生活質量、降低腹膜透析的并發(fā)癥提供可靠臨床循證證據(jù)[4]。

1.文獻檢索策略

檢索語種包括于中文和英文。中文檢索在CNKI、維普、萬方醫(yī)學網、中國生物醫(yī)學服務系統(tǒng)上，以“居家護理干預”“護理干預”“家庭訪視”“腹膜透析”“持續(xù)性不臥床腹膜透析”“全自動腹膜透析”為關鍵檢索詞，檢索年限從2013年1月至2018年12月。英文以“home care intervention”“nursing intervention”“home nursing”“peritoneal dialysis”“continuous ambulatory peritoneal dialysis”“automated peritoneal dialysis”為檢索詞，檢索包括PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Sc-Hub外文數(shù)據(jù)庫，檢索年限2013年1月至2018年12月。由2名已系統(tǒng)培訓循證護理學的研究員閱讀文獻標題和摘要，如果初步納入標準合格的文章，進行進一步瀏覽全文,采用滾雪球的方法，查找文獻附加符合納入要求的參考文獻[5]。

2.文獻納入標準和排除標準

2.1 納入標準 ①研究對象為發(fā)表時間為2013年1月到2018年12月公開發(fā)表文獻；②國內外公開發(fā)表的關于居家腹膜透析生活質量的RCT研究；③研究對象符合腹膜透析標準的研究對象；④研究工具為生活質量中文版量表SF-36量表或在腹膜透析生活質量專用問卷。

2.2 排除標準 綜述、重復發(fā)表的文獻、文獻中有偏倚及無法獲得全文、研究設計不合理非對照實驗，無法提取正確數(shù)據(jù)的。

3.護理干預

實施健康教育，包括腹透相關知識、技術操作、液體平衡及飲食營養(yǎng)護理、并發(fā)癥預防、心理、運動計劃及自我管理行為等方面；干預策略根據(jù)每個患者制定個性化方案，例如集中授課，出院進行考核等形式。專職腹膜透析護士進行家庭訪視，給予專業(yè)指導、健康教育。電話隨訪反饋患者對腹膜透析相關知識及操作技能的掌握情況和門診隨訪等方法。

4.文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立完成讀取文獻標題及摘要，剔除不合格文獻資料，而后2名研究者討論分析納入最終結果，第三者裁定有爭議的文獻是否納入。研究者資料提取的內容包括作者、年份、題目、干預方法、樣本量、研究對象、資料來源等，最終形成文獻提取分析表格。

5.文獻質量評鑒

文獻質量的評價標準：納入文獻采用JBI隨機對照試驗類研究評價原則。評價者根據(jù)每個評價項目標準對文獻質量需對做出“是”“否”“不清楚”的判斷，并經過討論，決定納入或審慎納入及排除。本實驗以A～C3個等級表示。

6 統(tǒng)計學方法

本研究采用Rev Man 5.2軟件進行分析,計數(shù)資料采用相對危險度(relative risk,RR)進行分析統(tǒng)計，可信區(qū)間(confidence interval，CI)均取95%合并效應。研究結果進行異質性分析，I2<50為異質性不明顯則使用固定效應模型，I2≥50為異質性明顯則使用隨機效應模型。結果采用P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。使用倒漏斗圖檢驗是否存在發(fā)表的偏倚。

7.結果

7.1 檢索結果

7.1.1 中文文獻檢索結果：共檢索到295篇護理干預與居家腹膜透析患者相關的中文文獻，其中萬方醫(yī)學網162篇、CNKI98篇、維普87篇、中國生物醫(yī)學服務系統(tǒng)46篇。閱讀題目和摘要后排除182篇，通過查看題目和摘要，剔除不符合本研究要求的62篇，全文不完整的而無法提取相關數(shù)據(jù)的36篇，不是RCT的7篇，初步納入8篇。

7.1.2 外文文獻檢索結果：共檢索到158篇相關英文文獻，在NoteExpress軟件中閱讀題目及摘要后剔除146篇。因6篇無法找到原文，5篇文獻不完整及無法提取數(shù)據(jù)，最終納入英文文獻1篇。

7.2 通過嚴格質量評鑒文獻質量結果，最終納入合格文獻9篇，9篇文獻均在2013年至2018年在核心期刊上發(fā)表。文獻均設計合理，統(tǒng)計方法得當，偏倚控制適當，主要相關定義明確，干預措施合理，研究對象符合居家腹膜透析的患者，研究結局指標均為生活質量變化(如表1)。

7.3 Meta分析結果 所納入文獻均報道了干預后2組患者八個維度得分的變化，干預組在該領域的7個維度得分均高于對照組。

表1 納入文獻的一般情況及質量評價

7.3.1 生理機能：各研究間不存在異質性，P=0.29，I2=17%，選用FE模型進行分析，結果顯示護理干預能夠提高患者的生理機能，MD=3.10,95%CI(3.90～2.29)，如圖1。

圖1 生理機能得分變化

7.3.2 生理職能：各研究間存在異質性，P<0.00001，I2=87%，選用RE模型分析，結果顯示護理干預能夠提高患者的生理職能MD=7.95,95%CI(12.73～3.17)，如圖2。

圖2 生理職能得分變化

7.3.3 軀體疼痛：各研究間不存在異質性，P=0.02，I2=55%，選用RE模型分析，結果顯示相關的護理干預能夠有效減少患者軀體疼痛，并在一定程度上緩解了疼痛給患者帶來的生活中的困擾MD=5.12,95%CI(7.72～2.51),如圖3。

圖3 軀體疼痛得分變化

7.3.4 總體健康:各項研究存在明顯異質性，P<0.00001，I2=85%，選用RE模型分析，MD=3.82,95%CI(8.02～0.38)結果顯示護理干預在提高患者的整體健康狀況上效果不明顯，P=0.07,如圖4。

圖4 總體健康得分變化

7.3.5 生命活力：各項研究無異質性，P=0.85，I2=0%，選用FE模型分析，結果顯示護理干預可以使患者在生活中保持精力充沛MD=3.87,95%CI(5.09～2.64),如圖5。

圖5 生命活力得分變化

7.3.6 社會功能：各項研究間存在異質性，P<0.001，I2=69%，選用RE模型分析，結果顯示護理干預能夠提高社會支持度MD=9.51,95%CI(13.40～5.63),如圖6。

圖6 社會功能得分變化

7.3.7 情感職能：各項研究存在明顯異質性，P<0.00001，I2=91%，選用RE模型分析，結果顯示護理干預能夠避免不良情緒對工作或活動的影響MD=5.16,95%CI(6.94～3.39)，如圖7。

圖7 情感職能得分變化

7.3.8 心理健康：各研究間不存在明顯異質性，P=0.68，I2=0%，選用FE模型分析，結果顯示護理干預能夠提高患者對生活的信心并保持愉快的心情。MD=7.43,95%CI(13.29～1.57)，如圖8。

圖8 心理健康得分變化

7.4 各項指標漏斗圖分析顯示，散點沿中間水平線分布不對稱，提示存在一定的發(fā)表偏倚。

7.5 異質性分析 以干預時間進行亞組分組，文獻按干預時間6個月為界限分組，不足6個月為一組，大于等于6個月為一組。對I2≥50維度進行異質性分析。在結果顯示，生理職能(I2=78%，P=0.002)、軀體疼痛(I2=77%，P=0.005)、情感職能(I2=75%，P=0.010)各維度在小于6個月組的資料存在明顯異質性，而大于等于6個月組中不存在異質性，I2均等于0。在社會功能維度中，<6個月I2=71%，P=0.02存在異質性，≥6個月I2=83%，P<0.0001。Meta分析亞組顯示，結果均有統(tǒng)計學意義，異質性均為消除。

8.討論

居家腹膜透析是慢性腎衰竭替代療法之一，因其具有透析率高、適用廣、生活質量高、費用低且可以保留殘留腎功能等優(yōu)點得到了國內外廣泛推崇，隨著居家腹膜透析技術發(fā)展，患者生存期越來越長，患者生存質量也漸漸地被日益關注[15]。由于居家腹膜透析患者長期居家透析治療，如不能較好地得到腹膜透析規(guī)范及專業(yè)指導，就會導致一系列的并發(fā)癥，從而影響生活質量。針對這樣的問題，許多國內外專家對居家腹膜透析患者采用護理干預，包括心理、飲食、生活、操作及預防并發(fā)癥的指導治療等。而循證護理學就是為臨床決策提出大量嚴謹、真實理論基礎。健康教育可以改變不良行為，消除或降低危險和潛在危險因素，提高康復率及治療依從性，從而提高患者生活質量。在治療中積極、樂觀是對提高患者遠期的生存率有著積極意義。規(guī)范指導培訓能使患者更好地進行腹膜透析，最終改善患者治療的效果及生存質量[16]。

本研究循證證據(jù)表明對居家腹膜透析患者進行家庭護理干預，提高患者的生存質量。本研究缺陷，在納入專家張雨檬[13]的文獻時，存在一定的敏感性。本研究的樣本小且質量有限，結果存在一定的異質性，大部分文獻均未提及盲法，有一定的偏移性。研究僅采用SF-36作為腹膜透析生活質量評價工具，尚且需要更多采用護理干預對居家腹膜透析患者高質量隨機對照試驗研究來論證這一觀點。