謝輝華

譫妄是興奮性提升為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，主要表現(xiàn)為意識清晰度降低、定向力障礙、出現(xiàn)錯覺和幻覺等[1]。譫妄是手術(shù)麻醉的主要并發(fā)癥，老年人的神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，手術(shù)麻醉后更容易發(fā)生譫妄。合理制定麻醉方案能夠在保證麻醉效果的同時，減輕對神經(jīng)功能造成的不良影響，最大限度降低譫妄發(fā)生風(fēng)險[2]。本次研究以老年手術(shù)患者為例，采用對照分析方式探討全身麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉對患者術(shù)后譫妄的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2018年11月宜賓市工人醫(yī)院收治的114例老年手術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對照組與觀察組各57例患者。兩組一般資料數(shù)據(jù)相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組間一般資料對比[例(%)]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65周歲；②符合手術(shù)指征，行手術(shù)治療；③病歷資料完整；④術(shù)前無譫妄史；⑤本人/家屬了解本研究，自愿參與，閱讀、簽署同意書；⑥我院倫理委員會批準(zhǔn)通過。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有手術(shù)禁忌證；②有凝血功能障礙；③術(shù)前有精神疾病史、認(rèn)知障礙史；④排斥研究；⑤伴有嚴(yán)重高血壓以及心臟疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組：行全身麻醉。①術(shù)前麻醉：常規(guī)術(shù)前用藥，術(shù)前0.5h肌肉注射0.5mg阿托品(國藥準(zhǔn)字Z22022672，通化新東日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，0.1g苯巴比妥(國藥準(zhǔn)字H13020689，北京中新制藥廠生產(chǎn))。麻醉誘導(dǎo)：0.05～0.1mg/kg咪達(dá)唑侖(國藥準(zhǔn)字H20113387，浙江九旭藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，3～5μg/kg芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20057055，常州四藥制藥有限公司生產(chǎn))，0.6mg/kg阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字H10970367，江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))，2mg/kg丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20084457，廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn))，行靜脈注射后，常規(guī)氣管插管。麻醉起效后實施手術(shù)。②術(shù)中麻醉：術(shù)中吸入2%～3%濃度七氟醚(國藥準(zhǔn)字H8907129，濟(jì)南偉都化工有限公司生產(chǎn))麻醉維持，并予以0.1～0.15μg/(kg·min)瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030197，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))、6～8μg/(kg·min)阿曲庫銨持續(xù)靜脈泵注。③術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后以自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物成分如下：芬太尼1mg+120ml生理鹽水(NS)，負(fù)荷芬太尼0.05mg，首次用藥劑量20ml。背景劑量2ml/h，自控鎮(zhèn)痛1ml/次，鎖定30min。

1.3.2 觀察組：行連續(xù)硬膜外麻醉。①術(shù)前麻醉：常規(guī)術(shù)前用藥，術(shù)前0.5h肌肉注射0.5mg阿托品(國藥準(zhǔn)字Z22022672，通化新東日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))、0.1g苯巴比妥(國藥準(zhǔn)字H13020689，北京中新制藥廠生產(chǎn))。定位L2-3間隙，予以硬膜外穿刺，注入試驗劑量(2ml)的1.5%濃度利多卡因(國藥準(zhǔn)字H10880008，濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn))，觀察無異常后，追加8ml的0.5%濃度羅哌卡因(國藥準(zhǔn)字H20050671，安徽威爾曼制藥有限公司生產(chǎn))。麻醉起效后實施手術(shù)。②術(shù)中麻醉：術(shù)中間斷性持續(xù)泵注丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，并每隔60min泵注4～6ml的0.5%濃度羅哌卡因?？刂坡樽砥矫?，保持于T10以下。手術(shù)及麻醉過程中，以鼻導(dǎo)管供氧。③術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后以自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，方法與對照組相同。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后24h、術(shù)后72h譫妄的發(fā)生情況和譫妄量表(DRS)評分，并統(tǒng)計對比兩組患者譫妄持續(xù)時間。

1.4.1 譫妄判定標(biāo)準(zhǔn)：以《基于循證和專家共識的術(shù)后譫妄指南》[3]為依據(jù)判斷譫妄發(fā)生情況。參考標(biāo)準(zhǔn)如下：①術(shù)后有急性發(fā)病現(xiàn)象，且情緒波動明顯；②術(shù)后呈現(xiàn)思維無序表現(xiàn)；③術(shù)后出現(xiàn)意識明顯降低狀況；④術(shù)后出現(xiàn)明顯注意力不集中表現(xiàn)。同時出現(xiàn)①、②、③，或同時出現(xiàn)①、②、④，定義為譫妄。

1.4.2 DRS評分：共包含睡眠-覺醒周期紊亂、幻覺、妄想、情緒波動等13項內(nèi)容，按照無癥狀、輕癥狀、中癥狀、重癥狀予以0～3分，計算總評分，評分越高，譫妄越嚴(yán)重[4]。

2.結(jié)果

2.1 不同時間譫妄發(fā)生情況對比 觀察組術(shù)后24h、術(shù)后72h譫妄發(fā)生率均低于對照組，對比差異顯著(P<0.05)。詳見表2。

表2 不同時間譫妄發(fā)生情況對比[例(%)]

2.2 不同時間DRS評分及譫妄持續(xù)時間對比 觀察組術(shù)后24h、術(shù)后72h DRS評分及譫妄平均持續(xù)時間均低于對照組，對比差異顯著(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同時間DRS評分及譫妄平均持續(xù)時間對比

3.討論

術(shù)后譫妄多發(fā)生于手術(shù)結(jié)束后的1～3天內(nèi)，是老年手術(shù)患者的多發(fā)并發(fā)癥，其發(fā)生不但會對手術(shù)效果產(chǎn)生不良影響，更會增加術(shù)后墜床、摔倒等不良事件的發(fā)生風(fēng)險，影響患者生命健康[5]。麻醉是影響術(shù)后譫妄的重要原因，合理選擇麻醉方案有助于降低譫妄發(fā)生率，減輕譫妄嚴(yán)重程度，優(yōu)化手術(shù)效果及安全性[6]。因此分析不同麻醉方法對老年術(shù)后譫妄發(fā)生情況的影響，對于指導(dǎo)臨床合理制定麻醉方案具有重要意義。

有研究[7]指出全身麻醉會增加老年術(shù)后譫妄發(fā)生率，因此主張在老年手術(shù)中應(yīng)用局部阻滯、椎管麻醉。本次研究，對照組術(shù)后24h、72h的譫妄發(fā)生率和DRS評分均較高，譫妄持續(xù)時間達(dá)到(6.11±0.89)min，以實際數(shù)據(jù)證實全身麻醉會增加譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度。全身麻醉可增加譫妄發(fā)生風(fēng)險[8]，其原因分析如下：①老年患者代謝麻醉藥物的能力差。全身麻醉下，麻醉藥物經(jīng)血液擴(kuò)散至全身，可對各項生理指標(biāo)造成嚴(yán)重干擾，而老年人心、腦、肺等重要臟器功能均發(fā)生退化，藥物代謝水平低，機(jī)體內(nèi)滯留大量麻醉藥物，持續(xù)發(fā)揮阻滯作用。②全身麻醉藥物可抑制中樞膽堿能系統(tǒng)功能。全身麻醉藥物經(jīng)阻斷中樞膽堿能發(fā)揮麻醉作用，能夠?qū)σ阴Ｄ憠A、突觸體攝取、神經(jīng)遞質(zhì)釋放產(chǎn)生抑制作用，并限制乙酰膽堿受體作用。由此判斷，全身麻醉并不是老年手術(shù)理想的麻醉方案。

連續(xù)硬膜外麻醉是椎管內(nèi)麻醉中的一種，屬于局部麻醉，將麻醉藥物送至椎管中的硬膜外腔、蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，使得該區(qū)域喪失疼痛傳導(dǎo)作用，阻斷疼痛[9]。對老年手術(shù)患者應(yīng)用連續(xù)硬膜外麻醉的優(yōu)勢如下：①無須全身麻醉，不會對患者整個生命系統(tǒng)造成影響，因此患者生理功能所受影響較小，基本不干擾機(jī)體正常代謝，神經(jīng)系統(tǒng)、腦組織基本不受影響，不會發(fā)生腦缺氧。②連續(xù)硬膜外麻醉所需麻醉藥物的用量極少，即使老年人的代謝系統(tǒng)功能衰退，也能夠有效代謝所用藥物，機(jī)體內(nèi)麻醉藥物殘留少，麻醉藥相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。上述優(yōu)勢決定連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)用于老年手術(shù)患者較為安全，譫妄發(fā)生率低[10]。本次研究觀察組患者接受連續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)后24h、72h譫妄發(fā)生率及DRS評分均較低，且平均譫妄持續(xù)時間僅為(2.97±0.83)min，各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組。進(jìn)一步證實連續(xù)硬膜外麻醉有助于降低譫妄發(fā)生率，減輕其發(fā)生程度。上述研究證實：與全身麻醉相比，連續(xù)硬膜外麻醉更能降低對老年手術(shù)患者譫妄的影響，可以作為老年手術(shù)患者的首選麻醉方案。但是需要指出的是現(xiàn)階段并無老年患者手術(shù)麻醉的標(biāo)準(zhǔn)方案，臨床當(dāng)中應(yīng)根據(jù)患者的實際情況針對性制定麻醉方案，對于可耐受連續(xù)硬膜外麻醉的患者應(yīng)以此種麻醉為首選；而對于不能采用連續(xù)硬膜外麻醉的患者，應(yīng)盡量選擇譫妄發(fā)生風(fēng)險低的全麻藥物。

為降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，應(yīng)注意以下幾點：術(shù)前應(yīng)采取積極措施平衡患者的水電解質(zhì)，予以心理護(hù)理，使患者的身體一般狀況、心理狀態(tài)均處于最佳狀態(tài)；術(shù)中應(yīng)盡量避免可能導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變的操作，縮短機(jī)體刺激和傷害的持續(xù)時間；術(shù)后加強(qiáng)疼痛管理，讓患者保持充足睡眠。一旦發(fā)生譫妄，應(yīng)立即展開積極診斷、治療，聯(lián)合應(yīng)用支持治療(平衡水電解質(zhì)、予以營養(yǎng)支持)、對癥治療，在此基礎(chǔ)上口服丁酰苯類藥物，快速改善譫妄。

綜上，連續(xù)硬膜外麻醉能夠有效降低老年手術(shù)患者的譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度，與全身麻醉相比更具有應(yīng)用價值，應(yīng)作為老年手術(shù)患者的首選方案。對于不能采用連續(xù)硬膜外麻醉者，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況合理制定麻醉方案。