徐生芳，錢吉芳，張金龍，岳松虹，楊磊，朱大林，楊來虎

1.甘肅省婦幼保健院，甘肅蘭州 730050；2.中國人民解放軍勤保障部隊第940醫(yī)院，甘肅蘭州 730050；3.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院核磁室，甘肅蘭州 730000； *通訊作者 張金龍 395394991@qq.com

雄激素不敏感綜合征（androgen insensitivity syndrome，AIS）臨床較為罕見，是一種X連鎖隱性遺傳病，也是男性假兩性畸形中的常見類型，患者染色體核型為46,XY正常男性核型，又稱為睪丸女性化綜合征[1-3]。目前國內(nèi)外關(guān)于MRI對本病的研究較少，且多數(shù)為個案報道[3-5]。本研究擬分析 AIS患者的MRI表現(xiàn)，提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年6月—2018年8月甘肅省婦幼保健院經(jīng)腹腔鏡、手術(shù)病理結(jié)果及染色體核型、臨床綜合診斷的10例雄激素不敏感患者的MRI及臨床資料?；颊吣挲g13～42歲，2例已婚、8例未婚，其中2例為雙胞胎姐妹?；颊咧饕蛟l(fā)性閉經(jīng)首診，其中青春期月經(jīng)未來潮8例，盆腔及腹股溝包塊、不孕2例?；颊呒易迨肪鶡o異常。10例患者均按女性撫養(yǎng)，均為社會女性表現(xiàn)，無喉結(jié)和胡須，乳房發(fā)育良好，腋毛稀少；均為女性外陰，無陰毛或陰毛稀少，1例陰蒂肥大，1例陰唇發(fā)育較小，2例陰道短小呈盲端，長約4 cm。盆腔觸診空虛，未觸及子宮。盆腔可觸及實性腫物，10例均位于雙側(cè)腹股溝區(qū)，質(zhì)偏軟，邊界清，活動可，無壓痛。

1.2 檢查方法 采用Siemens Avanto 1.5T MR掃描儀，選用盆腔控陣線圈。患者于平靜呼吸下取仰臥位行 MRI定位掃描，冠狀面掃描范圍包括上腹部；軸位掃描范圍為恥骨聯(lián)合下緣到髂前上嵴水平。常規(guī)MRI掃描均采用自旋回波序列，分別掃描 T1WI、T2WI和T2WI壓脂序列獲取標(biāo)準(zhǔn)層面掃描。T1WI序列掃描參數(shù)：TR 166 ms，TE 4.98 ms；T2WI序列掃描參數(shù)：TR 4110 ms，TE 97 ms。T1WI和T2WI掃描矩陣均為 256×256，層厚均為 4 mm。擴散加權(quán)成像（DWI）b 值分別取50 s/mm2、400 s/mm2、1000 s/mm2，掃描并生成表觀擴散系數(shù)圖。

1.3 圖像分析 掃描獲取圖像由 2名副主任醫(yī)師共同閱片，重點觀察盆腔內(nèi)有無子宮、陰道和附件，以及異常性腺的發(fā)生部位、大小、范圍、信號變化；同時觀察是否合并其他生殖泌尿系統(tǒng)病變等。通過MRI表現(xiàn)結(jié)合臨床及實驗室檢查、染色體核型分型和腹腔鏡術(shù)后結(jié)果進行綜合分析診斷。隨訪手術(shù)詳細記錄、手術(shù)方式、性腺摘除位置、大小以及有無子宮、陰道、附件和外陰發(fā)育情況。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查 細胞遺傳學(xué)檢查顯示10例患者染色體核型均為46,XY。性激素水平檢測10例睪酮水平為3.7～7.2 ng/ml，1例合并促黃體素升高，2例合并泌乳素升高，其余促卵泡素、促黃體素、泌乳素、雌二醇、孕酮水平均未見明顯改變。10例患者均行雙側(cè)腹股溝腫物切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示腫物為發(fā)育不成熟的睪丸組織；2例同時行腹股溝疝修補術(shù)，其中1例合并雙側(cè)腋窩腫物，術(shù)后病理為雙側(cè)副乳。10例患者術(shù)中均未探及子宮及附件，均無陰道。1例合并腰椎嚴重骨質(zhì)疏松、頸椎骨量減少，下肢骨質(zhì)疏松。最終診斷10例均為AIS（完全型）。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 10例患者術(shù)前均行超聲及MRI檢查。超聲檢查提示盆腔內(nèi)未見明顯子宮及卵巢樣回聲，雙側(cè)腹股溝區(qū)可見中等或偏低回聲包塊，邊界清，內(nèi)有少量血流信號。10例患者MRI顯示膀胱后方和直腸前方均未見明確子宮形態(tài)，盆腔內(nèi)均未見雙側(cè)卵巢附件組織。MRI發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝包塊考慮為異常睪丸組織，建議進一步行染色體檢查。MRI主要表現(xiàn)為雙側(cè)腹股溝區(qū)橢圓形、條索狀、結(jié)節(jié)狀異常信號影，邊界清，T1WI呈等信號，T2WI及T2WI壓脂序列呈稍低及稍高信號，DWI序列擴散受限，見圖1、2。10例患者 MRI顯示膀胱和尿道后方與直腸前壁間均未見陰道顯示。術(shù)后隨訪患者女性外貌特征明顯，乳房發(fā)育正常，1例骨質(zhì)疏松患者好轉(zhuǎn)，其余患者未發(fā)現(xiàn)骨折及骨質(zhì)疏松。

圖1 女，21歲，原發(fā)性閉經(jīng)就診。MRI示雙側(cè)腹股溝區(qū)橢圓形、條索狀、結(jié)節(jié)狀異常信號影（箭，A）；邊界清，T1WI呈等及稍低信號（箭，B）；T2WI呈稍低及高信號（箭，C）；T2WI壓脂序列呈稍高、高信號（箭，D）；DWI序列擴散受限（箭，E）；行腹腔鏡雙側(cè)睪丸切除術(shù)+盆腔粘連分解術(shù)，病理結(jié)果示左側(cè)為睪丸及精囊組織，右側(cè)為睪丸組織（HE，×100，F(xiàn)）

圖2 女，24歲，青春期無月經(jīng)來潮，腹股溝包塊就診。MRI示雙側(cè)腹股溝區(qū)橢圓形、條索狀、結(jié)節(jié)狀異常信號影（箭，A）；邊界清，T1WI呈等信號（箭，B）；T2WI呈稍低及稍高信號（箭，C），T2WI壓脂序列呈稍高信號（箭，D）；DWI序列擴散受限（箭，E）；行腹腔鏡雙側(cè)睪丸切除術(shù)，病理結(jié)果示雙側(cè)腹股溝反應(yīng)不成熟的睪丸組織（HE，×100，F(xiàn)）

3 討論

AIS是一種臨床較為罕見的先天性性發(fā)育異常疾病，發(fā)病率在出生男孩中占1/64 000～1/20 000，患者染色體核型為46,XY，其主要發(fā)病原因是雄激素受體對雄激素的應(yīng)答能力下降或喪失，導(dǎo)致遺傳性別為男性的個體最終在生殖系統(tǒng)發(fā)育方面和性征出現(xiàn)不同程度的女性化[6-10]。根據(jù)女性化及雄激素不敏感程度的不同將AIS分為完全型、部分型和輕微型，其中以完全型較多見。

AIS患者的臨床表現(xiàn)個體差異較大，發(fā)病年齡不一，青春期多數(shù)因原發(fā)性閉經(jīng)就診，嬰幼兒時期多以雙側(cè)腹股溝疝、陰唇腫物或生殖器畸形初次就診[11-13]。完全型雄激素不敏感綜合征（complete androgen insensitivity syndrome，CAIS）的主要臨床表現(xiàn)普遍為社會女性，患者一般呈女性體態(tài)，乳房發(fā)育基本正常，腋毛及陰毛無或稀少，內(nèi)生殖器無子宮或發(fā)育不良子宮、無卵巢及輸卵管發(fā)育，無陰道或陰道呈盲端且較短小，陰蒂較小或肥大，大陰唇及小陰唇發(fā)育基本正常，性腺多為發(fā)育不良的睪丸；部分型AIS患者多表現(xiàn)為男性外、內(nèi)生殖器呈不同程度的女性化，包括小陰莖、陰囊對裂、尿道下裂等；輕微型AIS患者通常為男性表現(xiàn)，或僅有小陰莖畸形，但在青春期可能出現(xiàn)乳房發(fā)育或成年后出現(xiàn)不育癥[13-17]。

影像學(xué)檢查對于本病的術(shù)前檢查至關(guān)重要。盆腔超聲可發(fā)現(xiàn)盆腔包塊的位置、大小，探及回聲和血流信號并提示盆腔內(nèi)有無明顯子宮及附件樣回聲。MRI通過多序列及多方位檢查以及良好的軟組織分辨率可更好地顯示性腺及內(nèi)生殖器的位置及發(fā)育情況，進一步明確超聲檢查，也能更好地幫助臨床評估本病的患病類型，確定性腺的位置、大小、范圍，并排除腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥。MRI表現(xiàn)多為盆腔內(nèi)未見子宮、雙側(cè)附件組織，或見發(fā)育不良的子宮信號，于雙側(cè)腹股溝、會陰處見橢圓形、條索狀、結(jié)節(jié)狀包塊，T1WI多呈等信號，T2WI多呈稍低及稍高信號，DWI序列擴散受限。MRI還可發(fā)現(xiàn)睪丸有無合并睪丸旁囊腫、支持細胞腺瘤等其他睪丸良性病變，盡管上述疾病均為良性病變，但支持細胞腺瘤有時亦可發(fā)生惡變。當(dāng)MRI檢查未發(fā)現(xiàn)惡變時，臨床CAIS的治療方法為青春期后行性腺切除術(shù)。本組10例患者均未發(fā)現(xiàn)惡變征象，均行腹腔鏡下性腺切除術(shù)[17-21]。因此，MRI可作為AIS術(shù)前影像評估的最佳有效檢查方法，為臨床全面術(shù)前評估和指導(dǎo)手術(shù)提供最大的幫助。

本病需與46,XY 17α羥化酶缺乏和46,XY單純性性腺發(fā)育不全鑒別，這兩者的染色體核型也是46,XY，且外生殖器均為女性表現(xiàn)。但由于兩者病因不同，臨床表現(xiàn)也不同，故鑒別要點主要取決于臨床表現(xiàn)。17α羥化酶缺乏主要表現(xiàn)為無乳房發(fā)育，陰道呈盲端，MRI可顯示陰道的影像，人工周期無反應(yīng)，常伴有低血鉀、高血壓且尿 17-酮類固醇排出量增多及血清17-羥孕酮顯著升高等表現(xiàn)；而46,XY單純性性腺發(fā)育不全患者主要表現(xiàn)為乳房不發(fā)育，MRI可明確顯示陰道和子宮結(jié)構(gòu)，人工周期有撤退性出血，性腺為條索樣[2,22-23]。

總之，AIS的發(fā)病原因復(fù)雜，診斷需結(jié)合臨床癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、染色體核型分析和性腺病理學(xué)檢查明確診斷。MRI可更好地顯示性腺及有無內(nèi)生殖器、位置及發(fā)育情況，幫助臨床更好地評估疾病類型，并排除腫瘤及相關(guān)并發(fā)癥。