趙改書 陳 赟 周 帆 張 虹

作者單位：1.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心機(jī)關(guān)門診部 100039 2.北京衛(wèi)戍區(qū)海淀第八退休干部休養(yǎng)所門診部 100094 3.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心超聲科 100089

1.病例資料

患者男性，55歲，于2012年6月12日在原武警總醫(yī)院胃腸鏡室年度查體做胃鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)食管下段有一腫物，取活檢，病理診斷為鱗癌。于2012年6月20日行食管癌切除+食管胃弓上吻合術(shù)，并行相應(yīng)療程放療和化療，目前隨訪6年余，每年行1～2次全面體檢。該患者術(shù)前無特殊不適，在手術(shù)之前腹部B超從未有結(jié)石報(bào)告，2013年1月29日腹部超聲檢查提示：膽囊內(nèi)未見明顯異?；芈?圖1)。2013年3月27日，腹部超聲檢查提示：膽囊壁不厚，欠光滑，膽囊腔內(nèi)可見多個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲帶，后不伴聲影，隨體位改變移動(dòng)，其中一個(gè)直徑約0.6cm(圖2)。2014年1月10日腹部超聲檢查提示：膽囊腔內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲，后不伴聲影，隨體位改變移動(dòng)，范圍約5.6×2.4cm(圖3)，后每次超聲檢查均較前次增大，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、腫瘤標(biāo)志物、風(fēng)濕免疫等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。由于患者身體弱，未做任何處理，目前患者無任何不適癥狀。

圖1

圖2

2.討論

食管癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,食管癌切除后,胃是重建上消化道的最佳替代器官,臨床通常采用傳統(tǒng)食管胃弓上吻合術(shù),將腫瘤與部分食管切除后將胃上提,使其進(jìn)入胸腔,并與食管殘端相吻合[1]。

食管癌切除術(shù)后并發(fā)膽結(jié)石考慮有以下原因?qū)е拢孩偕窠?jīng)因素：膽囊緊張程度與運(yùn)動(dòng)功能的維持主要依靠的是迷走神經(jīng)，而對患者采取D2根治術(shù)清掃賁門周圍淋巴結(jié)的過程中會(huì)損傷神志切斷迷走神經(jīng)干，這就使得術(shù)后膽囊周期性運(yùn)動(dòng)功能消失，膽囊緊張度大幅度降低，進(jìn)而導(dǎo)致膽汁難以排除，膽囊膽汁淤積，最終形成膽結(jié)石[2]。②體液因素：調(diào)節(jié)膽道運(yùn)動(dòng)的激素主要是胃腸激素，體液調(diào)節(jié)較為復(fù)雜，與神經(jīng)調(diào)節(jié)協(xié)調(diào)[3]。胃切除術(shù)后會(huì)減少激素的分泌，進(jìn)而影響到排膽汁，促使膽囊結(jié)石的形成[4]。③鐘記華[5]指出手術(shù)切除方法在對患者進(jìn)行胃切除手術(shù)時(shí)手術(shù)的切除范圍吻合方式都會(huì)影響到術(shù)后膽結(jié)石的形成，畢Ⅱ式吻合患者的結(jié)石發(fā)生率要顯著高于采取畢Ⅰ式吻合的方法。國外對2480名胃癌患者研究表明，5.2%因胃癌行胃切除術(shù)的患者出現(xiàn)了結(jié)石[6]。

管狀胃食管吻合術(shù)是在傳統(tǒng)食管胃弓上吻合術(shù)基礎(chǔ)上改良的術(shù)式，萬元春等[7]研究表明管狀胃食管吻合術(shù)可顯著改善患者術(shù)后細(xì)胞免疫和肺功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但是否能減少對神經(jīng)的損害，預(yù)防膽結(jié)石的形成需要進(jìn)一步的研究來證明。