陳少環(huán) 黃忠強(qiáng) 陳莉華 鄭高平

全腸外營(yíng)養(yǎng)液的配置成分主要包括：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素等制劑。現(xiàn)隨機(jī)抽取本院2016年1～6月腹部外科和心胸外科住院患者300份全腸外營(yíng)養(yǎng)處方，由醫(yī)生和藥師將每份處方進(jìn)行詳細(xì)的記錄， 并給予點(diǎn)評(píng)、分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取本院2016年1～6月腹部外科和心胸外科住院患者300份全腸外營(yíng)養(yǎng)處方， 由醫(yī)生和藥師記錄詳細(xì)記錄每份處方的處方成分、處方穩(wěn)定性、處方配比情況， 并進(jìn)行相關(guān)分析、點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)腹部外科和心胸外科抽取的300份全腸外營(yíng)養(yǎng)處方進(jìn)行分析， 發(fā)現(xiàn)本院全腸外營(yíng)養(yǎng)液處方的設(shè)計(jì)基本合理，部分處方不合理主要體現(xiàn)在液體量不足(液體量＜1500 ml的處方占40%)、基本成份比例不合適(包括氨基酸和葡萄糖的成份配比＞1∶1的處方占35%、沒(méi)有脂肪乳含量的處方占30%等情況)等。本研究中處方的成分主要包括碳水化合物、脂肪乳、氨基酸制劑、電解質(zhì)、維生素。見(jiàn)表1。葡萄糖濃度為10%～20%的處方有50份， 一價(jià)陽(yáng)離子＜150 mmol/L的處方有300份， 二價(jià)陽(yáng)離子＜5 mmol/L的處方有290份。見(jiàn)表2。熱氮比處于522～627 kJ∶1 g的處方為183張。見(jiàn)表3。

表1 300份處方的成分

表2 300份處方的穩(wěn)定性(份, %)

表3 300份處方的配比情況(份, %)

3 討論

3.1 全腸外營(yíng)養(yǎng)液組成成分合理性 全腸外營(yíng)養(yǎng)液的基本組成成分主要有葡萄糖、氨基酸和脂肪乳以及為人體提供每日所需的維生素和微量元素、電解質(zhì)等。糖和肪肪乳的雙能源是腸外營(yíng)養(yǎng)中最佳的非蛋白能量；氨基酸屬于腸外營(yíng)養(yǎng)液的氮源， 其能幫助機(jī)體增加蛋白質(zhì)的合成和維持機(jī)體的氮平衡。全腸外營(yíng)養(yǎng)液配制的標(biāo)準(zhǔn)一般情況如下。①液體量≥1500 ml；②葡萄糖、氨基酸、脂肪乳的成分配比應(yīng)該是1∶2∶1， 或1∶1∶1， 亦或1∶2∶0.5；③混合液中葡萄糖的濃度最終應(yīng)達(dá)到10%～20%， 一價(jià)陽(yáng)離子應(yīng)＜150 mmol/L，二價(jià)陽(yáng)離子應(yīng) ＜5 mmol/L［1-3］。

3.2 液體量及葡萄糖 葡萄糖是臨床上比較常用的碳水化合物， 它是腸外營(yíng)養(yǎng)液的主要熱能來(lái)源， 正常情況下， 成人每天生理所需液體量為2000～2500 ml， 同時(shí)為了防止部分藥物的濃度過(guò)高而影響了全腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性， 因此通常全腸外營(yíng)養(yǎng)液的液體量應(yīng)該≥1500 ml［4］。這就提示本院臨床醫(yī)生開(kāi)具處方時(shí)要根據(jù)患者的病情和個(gè)人狀況來(lái)確定患者所需的葡萄糖用量。臨床上在使用全腸外營(yíng)養(yǎng)液時(shí)， 如果葡萄糖的濃度過(guò)高時(shí)， 會(huì)使脂肪乳的顆粒表面受到損傷， 顆粒之間的縫隙會(huì)逐漸消失， 最終脂肪夥粒凝聚在一起［5-8］。

3.3 氨基酸 氨基酸不僅可以為人體機(jī)能提供充足的氮源，還能在全腸外營(yíng)養(yǎng)液中起緩沖和調(diào)節(jié)pH值的作用。也就是說(shuō)氨基酸的用量越多， 它的緩沖能力就越強(qiáng)， 因此在臨床上全腸外營(yíng)養(yǎng)液中應(yīng)該以氨基酸的用量不少于葡萄糖的用量為標(biāo)準(zhǔn)。但是在臨床上應(yīng)根據(jù)不同疾病或者患者的身體狀況給予不同配方的氨基酸， 比如肝功能不全的患者應(yīng)選擇使用支鏈氨基酸， 慢性腎功能衰竭的患者應(yīng)使用腎必需氨基酸， 心臟病患者所需氨基酸的量比較大， 胸外科的也需要大量的氨基酸來(lái)維持生命體征， 但是對(duì)于一些危重病患者由于長(zhǎng)期使用全腸外營(yíng)養(yǎng)液， 而引起了腸黏膜的萎縮或者細(xì)菌移位等，所以臨床經(jīng)驗(yàn)提示要加入丙胺谷氨基酸， 否則會(huì)造成脂肪乳的不穩(wěn)定。

3.4 脂肪乳 脂肪乳的作用是供給機(jī)體必需的脂肪酸， 只要正常的使用， 在肝臟浸潤(rùn)方面可起到預(yù)防的作用， 還可以降低患者高血糖的反應(yīng)， 從而改善呼吸及代謝的狀態(tài)。因此當(dāng)臨床上對(duì)患者使用脂肪乳前， 必須首先檢測(cè)患者的肝功能是否正常， 還有患者的血清甘油三酯、膽固醇等指標(biāo)水平，然后根據(jù)患者的不同情況來(lái)調(diào)整相應(yīng)的脂肪乳用量［9］。臨床上提倡大量使用脂肪乳， 是因?yàn)橹救楸绕咸烟翘峁┑哪芰恳啵?尤其是心血管疾病中， 使用脂肪乳可以降低高濃度的葡萄糖對(duì)血管的刺激［10-13］， 當(dāng)然部分不能大量使用脂肪乳的患者除外。

3.5 電解質(zhì)及氨基酸 電解質(zhì)最主要作用能有效地維持血液的酸堿平衡和體內(nèi)電解質(zhì)的平衡， 使肌體的內(nèi)環(huán)境得到穩(wěn)定并充分參與細(xì)胞的正常代謝。電解質(zhì)溶液大多呈酸性， 因此在臨床處方中為了保證全腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性， 必須嚴(yán)格控制好陽(yáng)離子的濃度。

當(dāng)患者的機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)或者長(zhǎng)期使用全腸外營(yíng)養(yǎng)液的重癥患者， 補(bǔ)充大量的維生素是全腸補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)液中不可或缺的重要措施， 但由于某些維生素的化學(xué)性質(zhì)不是很穩(wěn)定， 如維生素A、維生素C等， 如果遇到空氣時(shí)會(huì)發(fā)生氧化反應(yīng)，遇到紫外線時(shí)會(huì)逐漸分解， 所以在臨床上使用全腸外營(yíng)養(yǎng)液如需加入維生素時(shí) ， 一定要實(shí)施避光輸注［14，15］。

3.6 糖脂比和熱氮比 根據(jù)本研究數(shù)據(jù)作者發(fā)現(xiàn)有34.0%營(yíng)養(yǎng)液醫(yī)囑糖脂比＜1， 而若葡萄糖供給比例過(guò)高， 會(huì)增加血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的風(fēng)險(xiǎn)；反之， 若供給比例過(guò)低， 機(jī)體內(nèi)部糖原分解及糖異生作用會(huì)增強(qiáng)， 容易導(dǎo)致反應(yīng)性高血糖。熱氮比低說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)液中氨基酸成為主要供能來(lái)源， 若體內(nèi)蛋白質(zhì)消耗無(wú)法及時(shí)補(bǔ)充， 會(huì)導(dǎo)致正常的生理活動(dòng)受限。

3.7 熱量 通常成人供能為126 kJ/kg左右即能夠滿足大多數(shù)患者的需要， 但在實(shí)際處方中還存在部分處方供熱不足，因此可以適當(dāng)提高葡萄糖或者脂肪等劑量， 使其達(dá)到6276 kJ以上。如果患者能夠量過(guò)剩則會(huì)影響其肝腎負(fù)荷， 但如果熱量不足則無(wú)法得到有效的治療。

在本院對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)液的集中檢查中， 發(fā)現(xiàn)了不合理的處方大致體現(xiàn)在氨基酸和葡萄糖的成份配比＞1：1的處方占35%、沒(méi)有脂肪乳含量的處方占30%等方面， 所以對(duì)處方中加入的治療藥物進(jìn)行需要嚴(yán)格的審核， 爭(zhēng)取做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)匯報(bào)并與醫(yī)生溝通， 進(jìn)一步完善處方的合理性， 從而保障治療效果［16］。

綜上所述， 本院通過(guò)對(duì)全腸外營(yíng)養(yǎng)液的分析并結(jié)合臨床的實(shí)踐報(bào)告， 可找到正確改進(jìn)的方法， 有利于為患者提供安全、可靠、合理、有效的全腸外營(yíng)養(yǎng)治療。