屠曉軍，王樂偉，袁 濤，郝天智，王方明

（北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心 修復(fù)重建科，北京，100022）

皮膚脫套傷指的是由于皮膚內(nèi)部軟組織受損，引起皮膚表層組織與骨架分離的一種損傷形式。由于皮膚脫套傷對患者的手指美觀性以及日常應(yīng)用都存在著一定的影響，為了能夠更好地提升患者手指治療應(yīng)用效果，需要對其破壞組織作出修復(fù)[1]。游離足背雙葉皮瓣修復(fù)作為一種科學(xué)的軟組織修復(fù)技術(shù)，能夠在其技術(shù)的應(yīng)用和實施中，對已經(jīng)破損的手指軟組織作出修復(fù)[2]。且能夠在手指軟組織修復(fù)技術(shù)處理和實施中，對患者皮膚修復(fù)作出科學(xué)的調(diào)整，滿足了對患者皮膚修復(fù)技術(shù)的處置需求[3-5]。在當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中，很多修復(fù)重建科都已經(jīng)將游離足背雙葉皮瓣修復(fù)技術(shù)應(yīng)用到皮膚脫套傷修復(fù)中，以此為患者皮膚修復(fù)技術(shù)處置提供保障。本研究選取 58 例單指皮膚脫套傷患者為研究對象，探究游離足背雙葉皮瓣修復(fù)單指皮膚脫套傷的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1. 一般資料

選取 2017年12月-2018 年12月我院修復(fù)重建科收治的 58 例單指皮膚脫套傷患者為研究對象，隨機分為 A 組和 B 組，各29例。其中A組男 19例，女10例，平均年齡（45.36±5.26）歲。B 組男21例，女8例，平均年齡（47.36±5.24）歲?；颊咧?，簽署同意書，且患者資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

2. 方 法

2 組患者以常規(guī)修復(fù)手術(shù)為主，A 組在此基礎(chǔ)之上實施游離足背雙葉皮瓣修復(fù)術(shù)，方法如下:術(shù)前使用多普勒超聲探查即將移植的足背動脈、跗外側(cè)動脈、第 1 跖背動脈及足底深 支、足底動脈及它們之間的交通支情況，確保血運良好無變異，可在皮膚表面標(biāo)記血管走形。（1）術(shù)前處理，按照患者手術(shù)處理中的要求，在對其實施手術(shù)之前，需要對患者受區(qū)創(chuàng)傷表面作出清創(chuàng)，徹底止血。對于患者關(guān)節(jié)存在著嚴(yán)重?fù)p害的部位，需要及時的進行修復(fù)，存在骨折及肌腱斷裂的應(yīng)先行骨折固定及肌腱的修復(fù)，對示中環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)以遠脫套患者均行末節(jié)截指，皮瓣修復(fù)近中節(jié)創(chuàng)面，再根據(jù)創(chuàng)面或繼發(fā)創(chuàng)面的情況來決定皮 瓣設(shè)計的大小、形狀 。（2）術(shù)前牽引，由于患者修復(fù)部位的創(chuàng)傷面積較大，且在手指修復(fù)過程中出現(xiàn)了移位情況。針對于此，為了能夠更好地為患者手術(shù)修復(fù)提供保障，需要對其進行術(shù)前牽引，進而保障在術(shù)前牽引過程中，能夠為患者手指的成功修復(fù)提供保障。（3）皮瓣修復(fù)術(shù)實施，結(jié)合患者手術(shù)技術(shù)處理需求，在對其進行皮瓣修復(fù)技術(shù)的實施中，需要事前設(shè)計皮瓣：分別于足外側(cè)、第1跖背區(qū)設(shè)計雙葉皮瓣。第1跖背皮瓣設(shè)計為近端自跖趾關(guān)節(jié)，遠側(cè)自1、2指蹼間，內(nèi)側(cè)以踇長伸肌為界，外側(cè)自第 3跖內(nèi)緣，以第1跖背動脈體表投影為其縱 軸，范圍約5.5 cm×7.5 cm，足外側(cè)區(qū)皮瓣近端自外踝前緣，遠端至第 5跖骨頭近端，內(nèi)側(cè)以第5跖內(nèi)側(cè)緣為界，外側(cè)至足背足底延伸面，以外踝前緣至第5跖骨頭外緣的連線為其縱軸設(shè)計，范圍約4.0 cm×5.0 cm。

皮瓣的切取：于脛前足背作縱形切口，逐層切開皮膚、皮下、伸肌支持帶，于足拇長伸肌、趾長伸肌間沿脛前、足背動脈向遠端分離。(1)足外側(cè)皮瓣的切取:于踝間線中點找出跗外側(cè)動脈起始部后，將趾長伸肌牽開，在其深層分離血管，在 骰骨結(jié)節(jié)附近找到跗外側(cè)動脈及其分支，切開皮瓣的近端及內(nèi)側(cè)，于趾短伸肌肌腹外緣找出供血皮支，切斷該肌腹逆行顯露供血血管，完全游離出供血血管，然后切開皮瓣其它緣，完全掀起皮瓣,經(jīng)伸肌腱深面牽至足背。注意保護骨膜，完成對足外側(cè)皮瓣的切?。?) 第1跖背皮瓣的切取:將切口自趾短伸肌下穿過至足背，將足背動脈足底深支處的皮支連同皮神經(jīng)、肌腱一同切取。最后根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面情況，切取足夠長度的足背動靜脈或者脛前動靜脈為蒂。在分離雙葉皮瓣過程中均需妥善保護伴行靜脈，從切口的內(nèi)側(cè)分離出大隱靜脈，切斷及 結(jié)扎來自皮瓣范圍外的靜脈分支，保留皮瓣內(nèi)的靜脈網(wǎng)完整。皮瓣解剖完畢，注意觀察雙葉皮瓣的血運情況。

皮瓣移植：血管的吻合需在受區(qū)準(zhǔn)備橈動脈及其伴行靜脈，頭靜脈，可通過皮下隧道方法，在顯微鏡下，分別將皮瓣的足背動脈與橈動脈腕背支吻合、伴行靜脈與伴行靜脈吻合、大 隱靜脈與頭靜脈吻合，另將腓深神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支吻合，皮瓣簡單縫合固定，為求美觀及術(shù)后瘢痕最小化，可采用適當(dāng)美容縫合，縫合后觀察皮瓣血運，放置 3-4 根橡膠引流條。供區(qū)可選擇直接縫合或植皮封閉；術(shù)后給予“三抗治療”，及以常規(guī)抗感染藥物作為主要抗菌藥物，并且適當(dāng)?shù)募尤腈?zhèn)靜藥物治療。對患者手術(shù)部位作出固定控制，為皮瓣修復(fù)提供適宜的環(huán)境。時刻觀察皮瓣修復(fù)情況，處理好突發(fā)狀況。

3. 觀察指標(biāo)

對比術(shù)后患者皮瓣修復(fù)成功率、術(shù)后患者皮瓣修復(fù)隨訪情況和術(shù)后患者皮瓣修復(fù)滿意度。其中術(shù)后患者皮瓣修復(fù)隨訪情況對比以皮瓣質(zhì)地、色澤良好、皮瓣周緣靜脈回流無障礙和皮瓣外形良好三項對比為依據(jù)。而術(shù)后患者皮瓣修復(fù)滿意度對比則主要從十分滿意（患者評價高）、滿意（患者評價較高）和不滿意（患者評價較低）三項進行?？倽M意=十分滿意滿意/n×100%。

4. 統(tǒng)計學(xué)處理

用 SPSS22.0 統(tǒng)計軟件作數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用卡方分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后患者皮瓣修復(fù)成功率對比（使用單因素計數(shù)資料的卡方檢驗）

A 組成功率為 93.10%，B 組為 72.41%，A 組患者術(shù)后患者皮瓣修復(fù)成功率顯著高于 B組（P＜0.05），見表 1。

表1 術(shù)后患者皮瓣修復(fù)成功率對比 （n(%)）

2.2 術(shù)后患者皮瓣修復(fù)隨訪情況對比（使用單因素計數(shù)資料的卡方檢驗）

A組患者術(shù)后患者皮瓣修復(fù)隨訪情況顯著好于B組（P＜0.05），見表 2。

表2 術(shù)后患者皮瓣修復(fù)隨訪情況對比 （n(%)）

2.3 術(shù)后患者皮瓣修復(fù)滿意度對比(使用單因素等級資料的卡方檢驗)

A組術(shù)后患者皮瓣修復(fù)滿意度顯著高于 B組（P＜0.05），見表 3。

表3 術(shù)后患者皮瓣修復(fù)隨訪情況對比 （n(%)）

3 討 論

在修復(fù)重建科臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展中，手指皮膚脫套傷成為臨床一種較為常見、嚴(yán)重的損傷，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)至指尖部完全脫套，缺損皮膚面積較大，且手部血管及神經(jīng)往往從不同的平面撕裂神，再植條件一般較難，修復(fù)相對更為困難，殘端修復(fù)嚴(yán)重影響手功能，現(xiàn)已過時，所以保留手指長度及功能，進行修復(fù)，以利于手的功能。手指脫套性損傷根據(jù)動脈損傷情況分為三型[6-8]。I 型:順行脫套,指神經(jīng)、指動脈從近端抽出,指尖動脈弓完整；II 型:逆行脫套,指神經(jīng)、指動脈從遠端抽出,指動脈弓受損；III 型:混合性脫套,一側(cè)指神經(jīng)、指動脈從近端抽出,另一側(cè)指神經(jīng)、指動脈從遠端抽出。

關(guān)于手指套脫傷的治療，手指再植困難，成活率低；截指嚴(yán)重?fù)p傷手部功能，影響患者以后生活；腹部帶蒂皮瓣不能一期手術(shù)完成，需斷蒂，修薄，整形手術(shù)，膚色差別大，功能鍛煉時間晚，外形及功能恢復(fù)均較差；踇趾，第二足趾微型皮瓣修復(fù)，皮瓣面積小，需犧牲足趾，不適合；對于足背雙蒂皮瓣修復(fù)單指套脫傷，我們認(rèn)為本術(shù)式有以下優(yōu)點：1、一次性手術(shù)就可完成修復(fù)，可盡早行功能鍛煉，減少手術(shù)痛苦及節(jié)省費用，縮短住院時間[9]；2、足背動靜脈管徑較粗，血管吻合成功率高，血管及神經(jīng)的成功吻合可為患者保留更多的形態(tài)及功能；3、足部和手部皮膚膚色、皮膚厚度及彈性形似性高，耐磨性好；4、各分支血管有足夠長度，可滿足多種受區(qū)的需要；5、供區(qū)為足背，是非功能區(qū)，對患者以后功能及美觀影響小[10]；6、足背雙葉皮瓣兩個皮瓣共用一套血管，解決兩個皮瓣血液供應(yīng)及靜脈回流問題，吻合難度降低，手術(shù)成功率提高[11]。目前隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展,足背雙蒂皮瓣應(yīng)用越來越廣泛,其手術(shù)效果亦較好,可列為治療單指皮膚脫套傷的首選。

足背雙葉皮瓣移植手術(shù)需注意的問題：足背雙葉皮瓣移植手術(shù)需要較高的顯微外科技術(shù)，手術(shù)個體存在差異及解剖學(xué)變異，術(shù)前需用超聲多普勒探測各葉皮瓣的皮支血管穿出點并作好標(biāo)記，以皮支穿出點為中心設(shè)計和切取皮瓣[12]。第一跖背動脈通常分成三型。第 I型較為常見，第一跖背動脈位于第一骨間背側(cè)肌表面，可直接根據(jù)受區(qū)的要求，切取需要的長度為蒂。II型在切取第一跖背動脈時要注意保護近遠端皮支，還要注意對骨間肌的保護，防止供區(qū)植皮壞死，如果為第 1 跖背動脈的III型，則不考慮用此皮瓣[13]。有研究表明，足背雙葉皮瓣游離移植的難點是在手術(shù)解剖中對蒂部的處理，要避免血管在隧道內(nèi)卡壓，避免兩支血管分支一支過松扭曲，另一支過緊騎跨[14]。這些都要求手術(shù)前精確設(shè)計皮瓣、精確測量血管蒂部長度，使血管蒂部更好的和創(chuàng)面進行吻合。

足背雙葉皮瓣游離移植手術(shù)同樣存在一些缺點，如足背供區(qū)不能直接縫合，需行植皮手術(shù)，足背軟組織較少，植皮存活率相對較低，術(shù)后植皮區(qū)瘢痕形成，影響足部美觀及皮膚耐磨性，術(shù)中需犧牲 1條主要動脈，對糖尿病人及下肢血管病變患者不適合[15]；血管吻合后存在血栓形成風(fēng)險，不適合凝血功能障礙患者；為了確保手術(shù)成功，并能獲得預(yù)期的良好治療效果，我們認(rèn)為手術(shù)時應(yīng)注意以下幾點:1、切取皮瓣時應(yīng)將深淺層組織臨時縫合固定，保護小血管；2、采用開放隧道，有利于避免蒂部受壓而影響皮瓣血運；3、皮瓣及移植血管縫合時應(yīng)避免張力縫合，防止術(shù)后腫脹出現(xiàn)皮瓣缺血及血管牽拉影響皮瓣成活；4、盡可能的保護供區(qū)血管周圍的腱周膜、骨膜等組織，避免肌腱、骨質(zhì)外露，提高植皮的成活率；5、對供區(qū)行全厚皮片移植，加壓打包力度均勻，可適當(dāng)石膏固定，限制足部活動，減少皮片壞死及術(shù)后瘢痕攣縮；6、術(shù)后給予皮瓣的保溫及三抗處理，避免血管攣縮及血栓形成，減少并發(fā)癥。