林廣民，曹 寧，鄭美蓮，湯逸顏，游彩蓮，吳錦鴻

（福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院整形外科，福建 漳州，363000）

以肢體皮神經營養(yǎng)血管為供血基礎的皮瓣，自Bertelli(上肢)[1]和Masquelet(下肢)[2]首先報道后，相繼有不少的臨床應用研究得到開展。筆者于2001年10月-2018年5月，應用逆行的前臂外側皮神經營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣，修復手腕部各種原因導致的皮膚軟組織缺損12例，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1 2例中，男性1 0例，女性2例；年齡（34.0±17.3）歲（17～77歲）。皮膚軟組織缺損原因：燒、創(chuàng)傷致深度創(chuàng)面10例，腫瘤切除后深度創(chuàng)面2例。12例均有不同程度的肌肉（腱）及骨外露，創(chuàng)面最大10 cm×5 cm，最小4 cm×3 cm。急診修復4例，擇期修復8例。切取皮瓣最大面積12 cm×7 cm，最小5 cm×4 cm（表1）。

表1 12例病例的臨床資料Tab 1 Clinical data of 12 cases

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣的設計 以橈骨莖突與肘橫紋中心的連線為軸心線，皮瓣旋轉點在腕關節(jié)以上，筋膜蒂略長于旋轉點至創(chuàng)面的距離，皮瓣設計在前臂上1/3。

1.2.2 皮瓣的切取 自皮瓣的上界橈側切開，在肱二頭肌腱橈側找出前臂外側皮神經及頭靜脈并切斷、結扎之。從深筋膜下掀起皮瓣，注意將皮神經及頭靜脈包含在皮瓣內，注意防止深筋膜與皮瓣剝離，到達蒂部時，保留約2 cm寬的梯形皮膚于蒂部中央表面，兩外側向皮下淺筋膜下分離，保留皮神經兩旁各約1～1.5 cm寬的筋膜組織為筋膜蒂，蒂部以遠切開皮瓣旋轉點與創(chuàng)面之間的皮膚并向兩側皮下分離出明道，皮瓣按需旋轉，經明道轉移至受區(qū)創(chuàng)面。供區(qū)植皮。

2 結 果

2.1 手術療效

術后12例皮瓣均成活，11例傷口一期愈合，早期1例因皮瓣切取面積較大，出現(xiàn)皮瓣靜脈危象，經放血療法逐漸好轉，后期皮瓣遠端稍許邊緣表層壞死，經二期擴創(chuàng)縫合后愈合。術后10例獲3～48個月的隨訪，創(chuàng)面均愈合良好，2例腫瘤術后未發(fā)現(xiàn)復發(fā)，皮瓣質地柔軟，外觀良好，患者滿意度高。

2.2 典型病例

患者，女，77歲，左手腕部橈側皮膚鱗狀細胞癌，行腫瘤根治性切除，創(chuàng)面肌肉（腱）裸露。于左前臂設計大小5 cm×4 cm、蒂長4 cm的逆行左前臂外側皮神經營養(yǎng)血管島狀筋膜蒂皮瓣，修復腫瘤切除后的創(chuàng)面，皮瓣完全成活（圖1）。

圖1 典型病例手術圖示ig 1 Surgical illustration of the typical case

3 討 論

3.1 皮瓣設計的解剖學依據

前臂外側皮神經常在肱二頭肌腱外側面肱骨髁間線水平出現(xiàn)，是肌皮神經穿過臂筋膜后的終支于肘窩中點稍外側進入前臂，穿出深筋膜的位置在橈骨莖突上方（24.8±2.1）cm處[3]。前臂外側皮神經的走行有兩種形式，一是以單干無明顯分支的形式伴頭靜脈向外下行，支配前臂外側前部的感覺，二是雙主干型，于肱骨髁上分為前后兩大支，前支沿肱橈肌和頭靜脈的內側縱向走行，支配前臂的前外側區(qū)域；后支沿肱橈肌外側縱向走行，支配前臂的后外側區(qū)域，個別后支也會支配到手背及拇指背橈側緣[4-5]。前臂外側皮神經的營養(yǎng)血管源于肱動脈末端皮動脈、橈動脈肌間隔支、肌皮支及直接皮支，它們以主干伴行直接分支營養(yǎng)皮神經，或先分支形成神經旁血管再分支營養(yǎng)皮神經，以上兩種形式相互吻合豐富，互為補充。而在橈骨莖突上2～6 cm處，又有多個橈動脈和腕背動脈網的穿支和分支進入該血供系統(tǒng)，血管直徑為0.2～0.4 mm。前臂外側皮神經自身的供血系統(tǒng)，也同時在所在區(qū)域深筋膜、皮下組織及真皮層形成豐富的血管網。由于供血的深部主干動脈走向、肌間隔的方向、深筋膜的纖維方向及皮神經淺靜脈的分布均為縱向走行，使得這一局部筋膜皮膚的血供渠道具有鮮明的方向性，環(huán)環(huán)相扣，縱向鏈接，互相吻合豐富。這是前臂外側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣的解剖學基礎[6-8]。

3.2 皮瓣設計的要點

（1）蒂部旋轉點位置的選擇：理論上在腕關節(jié)以上即可，即皮神經行程的縱軸上任意點，但如果切取的皮瓣較大，建議旋轉點應在最低位的動脈穿支穿出點以上，許多學者認為應在橈骨莖突上方2～3 cm更為安全[9-10]。因切取的皮瓣近端不宜超過肱骨外上髁以下3 cm，故筆者認為，在皮瓣近端點不超過該點的前提下，所需皮瓣長度大小固定，所需蒂部的長度與旋轉點高低之間應取得平衡為最佳。（2）蒂部的寬度：研究發(fā)現(xiàn)，神經旁血管與皮神經的距離最遠不超過0.6 cm[10]，故認為蒂的寬度以2～3 cm為好。（3）前臂外側皮神經的定位：頭靜脈與皮神經呈緊密伴行，故頭靜脈完全可作為前臂外側皮神經的定位標志。

3.3 關于皮瓣靜脈回流問題

皮瓣靜脈回流問題為困擾逆行前臂外側皮神經營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣臨床應用中最突出的問題[9-11]。這與該皮瓣本身的靜脈回流特點有關。一方面，逆行的該皮瓣的靜脈回流主要是經皮神經伴行的微小靜脈及深筋膜的交通支、旁路側支以“迷宮式途徑”回流到深靜脈系統(tǒng)；另一方面，近端切斷的頭靜脈無法對皮瓣的靜脈回流提供有效通路，甚至可引起遠端靜脈血倒灌入皮瓣?；谝陨咸攸c，筆者在臨床工作中逐步摸索，及時總結，基本避免了該皮瓣發(fā)生靜脈危象的風險，要點介紹如下：（1）皮瓣切取面積不要太大，雖然目前對于皮瓣最大切取面積尚無定論，但若皮瓣面積過大，過大的靜脈回流負荷顯然增加了靜脈危象的風險。若實際確實需要較大皮瓣，建議改用其它備選方案。（2）皮瓣大小應設計較實際創(chuàng)面略大，避免術后皮瓣張力過大。（3）筋膜蒂寬度建議在3 cm左右為宜，保證有較充分的蒂部引流小靜脈，但也不需過寬，過寬的蒂部會給皮瓣旋轉造成困難，同時還增加了蒂部的體積，經隧道轉移容易造成蒂部壓迫。筆者常規(guī)在筋膜蒂表面保留一條約2 cm寬或允許更寬的梯形皮膚，再經明道轉移，最大程度擴大了轉移通路的容量，避免蒂部的壓迫。（4）對于肥胖患者，可考慮適當剔（挑）除蒂部部分皮下脂肪顆粒，不破壞纖維結締組織連接，注意保證深筋膜的完整性。通過這樣的方式減少蒂部體積，為術后腫脹爭取一些緩沖的空間。（5）頭靜脈常規(guī)在蒂部予以結扎，防止遠端靜脈血倒灌。（6）術中做到微創(chuàng)解剖，避免對組織瓣的拉扯、擠壓等，術后兩天常規(guī)使用地塞米松靜脈滴注，減輕術后組織水腫對皮瓣微小靜脈的壓迫。（7）術中徹底止血，通暢引流，術后足量補液以改善微循環(huán)，注重皮瓣保暖。

綜上所述，逆行前臂外側皮神經營養(yǎng)血管筋膜蒂皮瓣血供恒定，設計簡便，解剖層次較表淺，不需犧牲主干供血動脈，只要掌握一定的應用技巧，手術時間短，皮瓣成活率高。主要缺點是皮神經切斷后皮神經分布區(qū)部分感覺障礙及供區(qū)外觀問題。然而對于手腕部鄰近創(chuàng)面的修復，可認為是可靠、微創(chuàng)的最佳選擇。