劉芳，李鑫，胡德鳳，楊雯，陳東

前置胎盤是指孕28周后胎盤附著于子宮下段、低于胎先露部的情況，是目前孕晚期出血的最主要原因之一，一般在經(jīng)產(chǎn)婦中的發(fā)生率高于初產(chǎn)婦[1-2]。兇險型前置胎盤是一種特殊類型的前置胎盤，也屬于產(chǎn)科危急重癥，于1993年被定義為：既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕處，多伴有胎盤植入[3-4]。兇險型前置胎盤可在短時間內(nèi)引起致命性出血，且具體胎盤主體附著位置不同可能對治療難度、母嬰結(jié)局均產(chǎn)生重要影響。兇險型前置胎盤患者胎盤主體附著部位分為前壁、后壁、側(cè)壁等，本研究對比這兩類患者的手術(shù)情況及最終母嬰結(jié)局差異，以期明確胎盤主體附著位置對兇險型前置胎盤患者病情的影響,為日后產(chǎn)科治療及搶救方案制定等提供新思路，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年12月—2018年5月四川省攀枝花市中心醫(yī)院產(chǎn)科收治的孕晚期兇險型前置胎盤患者67例作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)其胎盤主體附著位置分為2組，研究組37例,胎盤主體附著于子宮前壁;對照組30例,胎盤主體附著于后壁及側(cè)壁。研究組孕婦年齡24～39(31.82±8.64)歲，入組時孕周33～38(35.74±2.95)周，孕次2～8(4.19±1.27)次，流產(chǎn)次數(shù)0～5(2.06±0.85)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.18±0.35)次，此次懷孕距上次剖宮產(chǎn)時間間隔1.5～8(4.73±1.09)年；對照組孕婦年齡23～41(31.69±9.11)歲，入組時孕周32～39(35.68±3.41)周，孕次2～7(4.12±1.19)次，流產(chǎn)次數(shù)0～6(2.11±0.79)次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2(1.13±0.39)次，此次懷孕距上次剖宮產(chǎn)時間間隔1.5～7(4.65±1.12)年。2組孕婦的年齡、入組孕周、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、此次懷孕距上次剖宮產(chǎn)時間間隔等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計劃生育學(xué)組制定的 “剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)”中對于兇險型前置胎盤的定義[5]；(2)經(jīng)超聲確定瘢痕子宮、完全性前置胎盤、胎盤植入等；(3)剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)一步確定胎盤附著部位；(4)年齡20～45周歲；(5)營養(yǎng)狀況良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙胎妊娠者；(2)合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠期心臟病等妊娠合并癥者；(3)合并梅毒、艾滋病等性傳播疾病者；(4)無規(guī)律產(chǎn)檢者。

1.4 手術(shù)方式及圍手術(shù)指標(biāo) 2組患者均根據(jù)具體情況確定為剖宮產(chǎn)分娩，具體術(shù)式為橫切。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量，以及術(shù)中子宮切除情況。

1.5 母嬰結(jié)局 注意產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；記錄新生兒一般情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括新生兒體質(zhì)量、1分鐘Apgar評分、早產(chǎn)兒、新生兒窒息、新生兒死亡。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者圍手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量均大于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 2組患者子宮切除比較 研究組患者的術(shù)中子宮切除率為27.03%(10/37)，高于對照組的6.67%(2/30)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=24.671,P<0.031)。

2.3 2組患者母體結(jié)局比較 研究組患者產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、DIC發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 2組新生兒結(jié)局比較 研究組新生兒體質(zhì)量、1分鐘Apgar評分低于對照組，早產(chǎn)兒、新生兒窒息發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組新生兒死亡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討 論

兇險型前置胎盤的發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而上升，成為目前妊娠女性子宮切除及死亡的最主要原因之一，其發(fā)生機(jī)制主要包括以下幾點：(1)剖宮產(chǎn)導(dǎo)致子宮瘢痕處肌層連續(xù)性破壞并存在微小裂隙，導(dǎo)致受精卵著床時正常結(jié)構(gòu)生成不良，胎盤代償性面積增加并伸展至子宮下段切口瘢痕處甚至宮頸內(nèi)口；(2)蛻膜組織、胎盤絨毛組織侵蝕能力失衡，增加胎盤組織侵入損傷處生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入的概率；(3)剖宮產(chǎn)瘢痕抑制胎盤在孕晚期向上遷移，增加前置胎盤、胎盤植入風(fēng)險[6-8]。隨著兇險型前置胎盤的病例數(shù)增加及對其認(rèn)識的不斷深入，越來越多學(xué)者意識到胎盤附著位置不同的兇險型前置胎盤患者可能存在治療風(fēng)險的差異，但目前關(guān)于胎盤附著位置與兇險型前置胎盤患者預(yù)后的內(nèi)在聯(lián)系研究開展不多。

表1 2組患者圍手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 2組新生兒結(jié)局比較 [例(%)]

表2 2組患者母體結(jié)局比較 [例(%)]

子宮內(nèi)胎盤主體附著位置主要包括子宮前壁及后壁，本研究中研究組患者均為胎盤附著于子宮前壁的兇險型前置胎盤患者，相較于胎盤附著于子宮后壁或側(cè)壁的對照組患者，研究組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量均較大，且子宮切除率也較高，說明胎盤附著于子宮前壁的兇險型前置胎盤患者出血風(fēng)險及手術(shù)難度更大，更易出現(xiàn)胎盤剝離困難所致子宮切除。上述結(jié)果的出現(xiàn)推測與胎盤附著部位絨毛侵襲性強(qiáng)弱差異相關(guān)[9-10]：胎盤主體附著于前壁者覆蓋手術(shù)瘢痕并導(dǎo)致絨毛膜的侵襲性增強(qiáng)，發(fā)生瘢痕處植入甚至深層植入的幾率大幅增加，術(shù)中一般可見血管增生怒張，若強(qiáng)行剝離可導(dǎo)致大量出血甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦休克，故子宮切除幾率增加；胎盤主體位于后壁或側(cè)壁者雖也可跨越上次手術(shù)瘢痕，但多為胎盤邊緣的延展性作用，絨毛侵襲性相對下降、瘢痕植入的可能性也降低，出現(xiàn)胎盤剝離困難及大出血的風(fēng)險隨之下降[11-12]。

除子宮切除外，產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、DIC均是兇險型前置胎盤患者最主要的母體術(shù)后并發(fā)癥。產(chǎn)后出血與術(shù)中胎盤面血管豐富、胎盤剝離困難相關(guān)，產(chǎn)后長時間出血可增加陰道細(xì)菌滋生及產(chǎn)褥感染率，大量凝血因子的消耗則增加DIC風(fēng)險[13-14]。研究組患者的產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、DIC風(fēng)險均較高，從本質(zhì)上均是由此類患者胎盤深度植入風(fēng)險高、術(shù)中胎盤剝離困難及出血量大所致[15]，進(jìn)一步明確了胎盤主體附著于前壁對前置胎盤患者帶來的危害。

較多研究均證實，兇險型前置胎盤產(chǎn)婦出現(xiàn)早產(chǎn)的幾率是非兇險型前置胎盤產(chǎn)婦的數(shù)倍[16-17]，本研究進(jìn)一步分析兇險型前置胎盤產(chǎn)婦不同胎盤主體附著位置與新生兒結(jié)局的關(guān)系。研究組新生兒體質(zhì)量、1分鐘Apgar評分值較低，早產(chǎn)兒、新生兒窒息發(fā)生率則較高，其發(fā)生原因與胎盤主體附著于前壁的兇險型前置胎盤患者更易發(fā)生反復(fù)性產(chǎn)前出血，導(dǎo)致胎兒氣血交換發(fā)生障礙并直接引起胎兒生長發(fā)育遲緩、器官功能發(fā)育不良及早產(chǎn)有關(guān)。上述結(jié)果從新生兒結(jié)局層面說明胎盤主體附著于子宮前壁的兇險型前置胎盤患者病情更為危險、更易出現(xiàn)一系列不良結(jié)局，應(yīng)引起臨床額外重視。

綜上所述，兇險型前置胎盤患者胎盤主體若附著于前壁，其術(shù)中大出血、子宮切除及母嬰不良結(jié)局發(fā)生率均顯著高于附著于后壁、側(cè)壁者，此類患者的病情更為嚴(yán)重、治療更為棘手，應(yīng)引起額外重視并早期采取積極的干預(yù)手段，以最大程度優(yōu)化分娩結(jié)局。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

劉芳：研究設(shè)計，實施研究過程，論文撰寫；李鑫：分析數(shù)據(jù)；胡德鳳、楊雯：數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計；陳東：論文修改與審核