汪武貴，周勇，李偉，盧小崗，湛小波

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰腺的急性炎性反應(yīng)，以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為主要特點(diǎn)，是臨床常見(jiàn)的急腹癥[1-3]。大多數(shù)患者以胰腺水腫為主，病情呈自限性、預(yù)后良好，稱(chēng)為輕癥AP[4]。少數(shù)患者可出現(xiàn)胰腺出血壞死，導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生和多器官衰竭，病死率高、預(yù)后差，稱(chēng)為重癥AP。輕癥AP中有10%～20%的患者病情惡化可發(fā)展為重癥AP，而重癥AP的病死率可達(dá)20%以上[5]。目前認(rèn)為，早期準(zhǔn)確評(píng)估AP患者病情，并以此為指導(dǎo)制定合理的治療方案，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)是血小板活化的一個(gè)重要指標(biāo)，近年來(lái)研究認(rèn)為[6]，在AP疾病的進(jìn)展過(guò)程中血小板的體積和功能存在明顯變化。高遷移率族蛋白B1(high mobility group box 1 protein，HMGB1)是一種促炎性因子，近年來(lái)研究表明，HMGB1在AP的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用[7]?，F(xiàn)分析HMGB1、MPV與AP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床評(píng)估提供數(shù)據(jù)支持，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月—2018年8月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科收治的AP患者143例作為研究對(duì)象，根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕癥AP組(n=71)和重癥AP組(n=72)。輕癥AP組男42例，女29例，年齡34～59(41.29±3.29)歲；發(fā)病時(shí)間6～48(29.64±3.71)h；疾病類(lèi)型：酒精性19例，飲食性16例，特發(fā)性19例，混合性17例；誘因：飲酒27例，膽結(jié)石18例，暴飲暴食20例，其他6例；癥狀：急性上腹痛21例，惡心、嘔吐20例，發(fā)熱18例，血胰酶增高12例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2例；吸煙史18例，酗酒史22例，陽(yáng)性家族史8例。重癥AP組男46例，女26例，年齡33～59(41.49±4.02)歲；發(fā)病時(shí)間5～46(30.18±4.06)h；疾病類(lèi)型：酒精性21例，飲食性17例，特發(fā)性21例，混合性13例；誘因：飲酒25例，膽結(jié)石19例，暴飲暴食22例，其他6例；癥狀：急性上腹痛19例，惡心、嘔吐23例，發(fā)熱16例，血胰酶增高14例；基礎(chǔ)疾病：高血壓9例；吸煙史16例，酗酒史24例，陽(yáng)性家族史6例。另選取同期于醫(yī)院行健康體檢的志愿者60例為健康對(duì)照組，其中男38例，女22例，年齡32～58(40.17±3.72)歲。3組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有研究對(duì)象知情且簽署知情同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者臨床癥狀、影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均符合“中國(guó)急性胰腺炎診治指南”[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者均于發(fā)病時(shí)間48 h內(nèi)入院；(3)患者年齡18～60歲；(4)均為首次發(fā)??；(5)患者臨床資料齊全；(6)入院時(shí)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation score system，APACHEⅡ)評(píng)分≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有糖尿病及慢性炎性反應(yīng)等全身疾病者；(2)合并其他影響患者心、肝、腎功能的疾病；(3)入組前2周內(nèi)服用非甾體抗炎藥物者；(4)合并惡性腫瘤者；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)伴有血液病、凝血異常及有明顯出血傾向者。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)： AP患者于入院次日、對(duì)照組于體檢當(dāng)日采集清晨空腹靜脈血9 ml，分為A、B、C管。A管離心取上清液，凍于-70℃冰箱中保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)HMGB1水平，試劑盒購(gòu)自上海信裕生物技術(shù)有限公司。B管采用Beckman Coulter LH750全自動(dòng)血細(xì)胞儀檢測(cè)MPV。C管采用日本奧林巴斯生物公司生產(chǎn)的AU2700全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)。

1.3.2 APACHEⅡ評(píng)分： APACHEⅡ評(píng)分由年齡評(píng)分、急性生理學(xué)評(píng)分、慢性健康狀況評(píng)分組成，分值越大，疾病嚴(yán)重程度越高[9]。

2 結(jié) 果

2.1 各組HMGB1、MPV、肝功能、APACHEⅡ評(píng)分比較 重癥AP組、輕癥AP組HMGB1、MPV、APACHEⅡ評(píng)分均高于健康對(duì)照組，且重癥AP組高于輕癥AP組(P<0.01)；重癥AP組ALT、TBil、AST高于健康對(duì)照組、輕癥AP組(P<0.05)；輕癥AP組ALT、TBil、AST與健康對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 AP患者不同預(yù)后組HMGB1、MPV、肝功能、APACHEⅡ評(píng)分比較 根據(jù)臨床結(jié)局，將患者好轉(zhuǎn)出院的AP患者作為存活組(n=115)，將住院期間死于AP及其并發(fā)癥者作為死亡組(n=28)，其中存活組HMGB1、MPV、ALT、TBil、AST、APACHEⅡ評(píng)分均低于死亡組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 AP患者HMGB1、MPV與肝功能、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HMGB1、MPV與ALT、TBil、AST、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)(P<0.05)， 見(jiàn)表3。

2.4 HMGB1、MPV聯(lián)合檢測(cè)對(duì)AP患者預(yù)后的診斷價(jià)值

表3HMGB1、MPV與肝功能、APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性分析

指標(biāo)HMGB1r值P值MPVr值P值A(chǔ)LT0.5310.0010.4390.006AST0.5130.0000.4730.004TBil0.4250.0090.4280.010APACHEⅡ評(píng)分0.4030.0110.3920.014

2.4.1 HMGB1、MPV指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用對(duì)AP的診斷價(jià)值： 以本研究資料為樣本，將HMGB1、MPV水平劃分成8～10個(gè)組段，建立ROC診斷分析模型，見(jiàn)圖1。經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，二者均有一定的AP診斷價(jià)值，在其理論閾值點(diǎn)處，曲線(xiàn)下面積(area under curve，AUC)均>0.7，見(jiàn)表4。

2.4.2 血清HMGB1、MPV指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)AP的診斷價(jià)值： 以2指標(biāo)各自的閾值為診斷閾值，對(duì)各樣本做陰性(預(yù)后較好)或陽(yáng)性判斷(死亡風(fēng)險(xiǎn)大)。當(dāng)2指標(biāo)均為陽(yáng)性或陰性時(shí)給出陽(yáng)性或陰性的聯(lián)合診斷，2指標(biāo)一陰一陽(yáng)則進(jìn)行復(fù)測(cè)，復(fù)測(cè)未改變時(shí)則認(rèn)可MPV的診斷結(jié)果或與臨床醫(yī)師會(huì)商。結(jié)果：血清HMGB1、MPV聯(lián)合檢測(cè)診斷AP的靈敏度和特異度分別為0.805和0.807，較2指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用有明顯提高，見(jiàn)表4。

3 討 論

長(zhǎng)期臨床實(shí)踐表明[10]，早期客觀準(zhǔn)確地判斷AP患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，并及時(shí)進(jìn)行合理的干預(yù)，對(duì)于改善AP患者存活率具有積極的臨床意義。目前臨床主要檢測(cè)血、尿淀粉酶作為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，但也有不少研究顯示血、尿淀粉酶的高低并不一定能如實(shí)反映AP患者病情嚴(yán)重程度，且出血壞死型AP患者其血、尿淀粉酶值可能顯示正常，甚至低于輕癥AP患者[11]。APACHEⅡ評(píng)分也常用于評(píng)估患者病情，其分值越高，病情越重，預(yù)后也越差，但該評(píng)分量表具有一定主觀性[12]。此外，AP的主要病理變化是胰腺出血或壞死，伴隨著疾病進(jìn)展，可引起全身炎性反應(yīng)，炎性因子在肝臟內(nèi)浸潤(rùn)引起肝細(xì)胞損傷、破裂，導(dǎo)致肝功能損傷，但肝功能損傷在AP疾病早期表現(xiàn)并不明顯[13]。因此，探討早期評(píng)估患者病情程度及預(yù)后的靈敏指標(biāo)具有積極的臨床意義。

表1 3組HMGB1、MPV、肝功能、APACHEⅡ評(píng)分比較

注：與健康對(duì)照組比較，aP<0.05；與輕癥AP組比較，bP<0.05

表2 AP患者不同預(yù)后組HMGB1、MPV、肝功能、APACHEⅡ評(píng)分比較

表4 血清HMGB1、MPV指標(biāo)診斷AP的ROC分析

圖1 血清HMGB1、MPV指標(biāo)診斷AP的ROC曲線(xiàn)

HMGB1作為廣泛存在于真核細(xì)胞的非組蛋白染色體蛋白，對(duì)于穩(wěn)定核小體和調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄有重要作用。當(dāng)機(jī)體處于正常狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)HMGB1水平較低，而當(dāng)機(jī)體處于炎性反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，活化的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可大量分泌HMGB1，加劇機(jī)體炎性反應(yīng)[14]。既往研究表明，HMGB1作為晚期炎性因子，可通過(guò)誘導(dǎo)其他炎性因子以及黏附因子分泌等參與炎性瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)，對(duì)機(jī)體器官形成二次打擊，加重機(jī)體損傷。重癥AP患者發(fā)病過(guò)程中常伴有血小板功能的變化，而血小板的動(dòng)態(tài)變化又可影響該病的預(yù)后。近年來(lái)MPV作為血小板活性參數(shù)，在多種炎性疾病及促血栓事件中成為研究熱點(diǎn)[15]。除此以外，MPV作為臨床常用檢測(cè)指標(biāo)，檢測(cè)成本低、耗時(shí)短，便于監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)觀察患者病情進(jìn)展。本研究中將HMGB1、MPV作為主要檢測(cè)指標(biāo)，以探討其在AP病情進(jìn)展及預(yù)后中的可能作用機(jī)制。

本研究中，HMGB1、MPV、APACHEⅡ評(píng)分均隨著病情嚴(yán)重程度的增加而增加，可見(jiàn)HMGB1、MPV均參與著AP的病情進(jìn)展，AP患者胰腺細(xì)胞受損后，炎性因子大量釋放，通過(guò)被激活的單核巨噬細(xì)胞炎性因子刺激進(jìn)而釋放到細(xì)胞外，正向調(diào)節(jié)炎性的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，同時(shí)炎性因子又可促進(jìn)HMGB1分泌，形成惡性循環(huán)[16]。而MPV表達(dá)升高的可能機(jī)制為患有AP時(shí)，大量細(xì)胞因子及炎性因子被釋放入血，進(jìn)而使血小板活化，而體積大、差異程度高的血小板含有更多的顆粒及更高的活性，進(jìn)一步加重患者病情[17]。肝臟作為AP病情發(fā)展常見(jiàn)的受累器官，肝細(xì)胞受損后導(dǎo)致ALT、TBil、AST釋放入血，本研究中ALT、TBil、AST等肝功能指標(biāo)在重癥AP患者中呈現(xiàn)高表達(dá)，但在輕癥AP患者中其水平與健康對(duì)照者相差不大，可見(jiàn)AP早期患者肝功能受累不明顯，但伴隨著病情進(jìn)展，肝功能損傷逐漸加重。郭婉薇等[18]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，重癥AP時(shí)，大鼠肝內(nèi)膽管細(xì)胞出現(xiàn)不同程度功能及病理?yè)p傷，部分細(xì)胞因子呈現(xiàn)異常高表達(dá)，肝內(nèi)膽管細(xì)胞的凋亡率亦逐漸增高。這與本研究中細(xì)胞因子的異常釋放加重炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引起靶器官損傷的可能機(jī)制基本一致。同時(shí)本研究結(jié)果還顯示，存活患者其HMGB1、MPV、ALT、TBil、AST、APACHEⅡ評(píng)分均低于死亡患者，可見(jiàn)上述指標(biāo)均與AP患者的預(yù)后存在一定關(guān)系。HMGB1可通過(guò)提高T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫抑制，進(jìn)而誘導(dǎo)免疫耐受，影響凋亡細(xì)胞及微生物的吞噬清除，最終對(duì)胰腺及胰外器官形成二次打擊，加重機(jī)體損傷，甚至導(dǎo)致死亡。章忠渭等[19]對(duì)重癥AP大鼠胰腺組織給予抗氧化劑治療，結(jié)果顯示可有效降低晚期炎性因子HMGB1表達(dá)水平，進(jìn)而改善胰腺組織損傷。而MPV的持續(xù)升高，一方面可對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷，使機(jī)體其他炎性細(xì)胞因子更易于浸潤(rùn)內(nèi)皮；另一方面可使局部長(zhǎng)期處于高凝狀態(tài)，造成循環(huán)血中血小板明顯減少，血流攜帶免疫防御物質(zhì)減少，進(jìn)而影響患者預(yù)后[20-21]。

另外相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HMGB1、MPV與AST、TBil、ALT、APACHEⅡ評(píng)分均呈正相關(guān)，提示HMGB1、MPV聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于客觀評(píng)估患者病情及預(yù)后具有一定的參考價(jià)值。

ROC分析顯示HMGB1、MPV對(duì)AP患者預(yù)后具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，而聯(lián)合2項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)AP患者預(yù)后價(jià)值更高。通常，預(yù)測(cè)AP患者預(yù)后的理想方式應(yīng)便于檢測(cè)、可重復(fù)操作、創(chuàng)傷小，且可有效反映疾病生理病理過(guò)程。過(guò)去常用APACHE Ⅱ評(píng)分，其受主觀因素影響較大，HMGB1、MPV水平可隨AP病情進(jìn)展而變化，具有較高敏感性，可重復(fù)檢測(cè)，因此更適合用于臨床。

綜上所述，AP患者中血清HMGB1、MPV升高，兩者均與AP病情嚴(yán)重程度、肝功能損傷及預(yù)后存在相關(guān)性，參與AP的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，臨床對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)可能有助于疾病診斷及病情嚴(yán)重程度的判斷。

利益沖突：無(wú)

作者貢獻(xiàn)聲明

汪武貴：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)；周勇、盧小崗：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改；李偉：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；湛小波：提出研究思路，課題設(shè)計(jì)，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核