周紅，楊鳳，王容，唐坤倫，王文平

盡管已研發(fā)出兼具安全性與有效性的乙肝疫苗，但乙肝病毒(HBV)感染仍屬于全球范圍內(nèi)的嚴峻公共衛(wèi)生問題，約有1/4的感染者在5年內(nèi)進展為慢性乙型肝炎(CHB)[1]。CHB作為常見的肝臟炎性病變，可引起全身多器官功能損害，嚴重威脅患者生命健康，且該類患者中10%～20%可迅速演變?yōu)楦斡不?%～5%則將發(fā)展至原發(fā)性肝癌(HCC)[2]，由于病情變化具有不可逆性，其預(yù)后效果往往令人堪憂。臨床多將長期持續(xù)性抑制或終止HBV復(fù)制為CHB的主要治療目標，可杜絕或延緩終末期肝病發(fā)生，以提高患者生命質(zhì)量與延長生存時間[3]。目前常用的抗HBV藥物主要包括干擾素(IFN)與核苷(酸)類似物(NAs)兩大類，恩替卡韋作為后者的代表性藥物，其抑制HBV DNA復(fù)制療效的臨床研究已開展較多，由于具備耐藥率低、安全性良好等優(yōu)勢，已成為CHB抗病毒治療的首選之一[4]。聚乙二醇干擾素α-2a(PegIFNα-2a)是IFNα與不同分子量Peg連接而成的長效IFN類藥物，由于半衰期相較于普通IFN更長，用藥劑量與頻次均大幅減少，尤其適宜于CHB長期治療[5]。然而目前臨床將兩類藥物聯(lián)合作為抗HBV方案的研究仍較少，對肝功能、肝纖維化的改善趨勢也不甚清楚，基于此，現(xiàn)觀察PegIFNα-2a聯(lián)合恩替卡韋治療CHB的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年11月—2018年1月四川省遂寧市中心醫(yī)院感染科診治CHB患者48例的臨床資料，采用PegIFNα-2a聯(lián)合恩替卡韋方案者納入聯(lián)合組(n=27)，單用恩替卡韋進行治療者納入對照組(n=21)。聯(lián)合組：男18例，女9例，年齡21～65(35.3±8.2)歲；病程2～20(12.7±5.0)年；血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)(180.5±65.2)U/L；HBV DNA水平(7.62±0.54)lg copies/ml；肝硬化16例，黃疸22例，食欲不振19例，脾功能亢進13例；合并糖尿病9例，高血壓病15例，高脂血癥11例；CHB家族史10例。對照組：男15例，女6例，年齡23～64(36.4±7.8)歲；病程2～19(12.4±4.8)年；血清ALT(173.4±68.1)U/L；HBV DNA水平(7.80±0.55)lg copies/ml；肝硬化14例，黃疸18例，食欲不振17例，脾功能亢進11例；合并糖尿病6例，高血壓病11例，高脂血癥8例；CHB家族史9例。2組一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果均符合CHB相關(guān)診斷標準及抗病毒治療指征[6]；②年齡18～65歲；③臨床資料完整，且對治療方案知情同意。(2)排除標準：①診斷出重疊感染其他類型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒(HIV)；②合并酒精性、脂肪性、藥物性肝病或肝膽胰腺腫瘤；③伴有自身免疫性疾病或甲狀腺疾病、心腦肺腎疾病，血液系統(tǒng)功能異常；④6個月內(nèi)有抗病毒、免疫調(diào)節(jié)藥物應(yīng)用史；⑤對研究所用藥物有過敏反應(yīng)，或治療時間不足48周；⑥存在認知、精神障礙而無法配合治療；⑦未能戒斷酗酒或吸毒；⑧妊娠期、備孕期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 所有患者均常規(guī)給予抗炎、保肝、抗纖維化及免疫調(diào)節(jié)治療，并服用恩替卡韋片(博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn))0.5 mg/次，1次/d；聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用聚乙二醇干擾素α-2a注射液(派羅欣，瑞士Hoffmann-La Roche有限公司生產(chǎn))180 μg/次，1次/周，2組均持續(xù)治療48周后觀察療效。

1.4 觀察指標與方法 清晨空腹采集患者肘靜脈血5 ml待測。

1.4.1 轉(zhuǎn)陰率計算： 血清樣品采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)，經(jīng)由變性、退火、延伸等步驟制備循環(huán)模板擴增，以熒光素染色凝膠電泳法檢測HBV DNA水平，結(jié)合乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)/乙肝e抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)在相關(guān)治療指南中的基線水平進行對比[7]，計算治療后轉(zhuǎn)陰情況。

1.4.2 肝功能檢測：參考Child-Pugh肝功能分級標準評估患者肝功能[8]，分別對肝性腦病分期、腹水分度、TBil水平、Alb水平、凝血酶原時間(PT)延長情況進行整合計分，每項嚴重程度均以1～3分計算，將5～6分者歸為A級，7～9分者歸為B級，≥10分者歸為C級，分數(shù)或級別越高表示肝功能越差。

1.4.3 肝纖維化檢測：清晨空腹采集患者肘靜脈血5 ml待測，4℃低溫下充分凝血反應(yīng)30 min，離心提取血清保存于-80℃冰箱待測，采用血清層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、透明質(zhì)酸酶(HA)對應(yīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(均購自R&D Systems公司)檢測，嚴格按照其說明書進行，并在酶標儀中讀取吸光度值，繪制標準曲線并計算對應(yīng)指標的待測濃度；應(yīng)用肝臟瞬時彈性檢測儀，于患者平臥狀態(tài)下，測定右腋前線與腋中線之間的第7～9肋間，以25～65 mm深度的肝臟剪切波通過速率重復(fù)測量10次，計算均值為肝臟硬度(LSM)值(正常參考范圍2.8～7.4 kPa，代償期肝硬化7.4～12.3 kPa，進展期肝硬化12.4～17.3 kPa，確診肝硬化≥17.4 kPa)。

1.4.4 細胞免疫指標檢測：清晨空腹采集患者肘靜脈血5 ml待測。經(jīng)由抗體標記、紅細胞裂解、避光溫育、離心、重懸等操作后，以流式細胞儀檢測CD4+、CD8+、自然殺傷(NK)細胞(CD2+CD3-CD16+CD56+)，計算CD4+/CD8+比值。

2 結(jié) 果

2.1 2組轉(zhuǎn)陰率比較 治療48周后，聯(lián)合組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而2組HBsAg、HBeAg/HbeAb、HBcAb轉(zhuǎn)陰率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者Child-Pugh肝功能分級比較 治療48周后，2組Child-Pugh肝功能分級均較治療前下降，且聯(lián)合組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 2組患者肝纖維化比較 治療48周后，2組血清LN、PCⅢ、HA及LSM水平均較治療前有顯著下降，且聯(lián)合組明顯低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.4 2組患者細胞免疫指標比較 治療48周后， 2組外周血CD4+/CD8+、NK細胞水平均較治療前提升，且聯(lián)合組明顯高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.5 2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療48周內(nèi)，2組血小板減少、貧血、甲狀腺功能異常、頭痛、惡心等不良反應(yīng)，均較為輕微，且在停藥后自行緩解。并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

注：a采用Fisher精確概率法

表2 2組患者治療前后Child-Pugh肝功能分級比較 [例(%)]

表3 2組患者治療前后血清LN、PCⅢ、HA及LSM水平比較

組 別時間CD4+/CD8+NK細胞(%)對照組治療前1.25±0.236.4±1.4(n=21)治療48周后1.43±0.2714.3±4.2聯(lián)合組治療前1.36±0.216.2±1.5(n=27)治療48周后1.71±0.3617.7±5.6t/P對照組內(nèi)值2.326/0.0258.177/<0.001t/P聯(lián)合組內(nèi)值4.364/<0.00110.307/<0.001t/P治療后組間值2.971/0.0052.319/0.025

3 討 論

HBV隸屬于嗜肝DNA病毒科，該病毒并不直接對宿主肝細胞產(chǎn)生損傷作用，可通過激活免疫系統(tǒng)對肝細胞產(chǎn)生過度免疫應(yīng)答，從而間接導(dǎo)致病理性炎性損傷及壞死[9]，因此CHB患者肝功能恢復(fù)有賴于HBV清除效率。據(jù)相關(guān)文獻報道，NAs可通過阻斷HBV聚合酶上核苷結(jié)合位點，與自然底物三磷酸脫氧腺苷產(chǎn)生競爭作用，終止DNA鏈延伸及病毒復(fù)制流程[10]，藥物適應(yīng)范圍較為廣泛，并且口服給藥相對方便，70%～90%患者可在短期內(nèi)迅速控制HBV DNA水平[11]。恩替卡韋化學(xué)本質(zhì)是環(huán)戊酰鳥苷的類似物，口服后可代謝為三磷酸鹽被迅速吸收，30～90 min內(nèi)達到血藥濃度峰值[12]，可高選擇性抑制HBV多聚酶啟動及前基因組mRNA逆轉(zhuǎn)錄負鏈形成，同時導(dǎo)致病毒逆轉(zhuǎn)錄酶失活，其抗病毒作用相較于同類型的阿德福韋酯更強且藥效持久[13]。本研究中，2組患者治療后肝功能均有明顯提高，其中聯(lián)合組提高幅度更大，且HBV DNA轉(zhuǎn)陰率更高，這表明恩替卡韋可通過抑制HBV復(fù)制減少肝功能受損程度，聯(lián)合應(yīng)用PegIFNα-2a還可加快肝功能轉(zhuǎn)歸，究其原因與二者從不同機制協(xié)同減弱HBV病理作用有關(guān)。有學(xué)者得到與本研究類似的結(jié)論，但考慮NAs對HBeAg、HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較低，往往需要長期治療甚至終身服藥，耐藥變異風(fēng)險較大[14]，長期隨訪監(jiān)測醫(yī)療資源投入較高，且患者用藥依從性也不易保持，一旦停藥容易引起病毒學(xué)復(fù)發(fā)甚至病情惡化，故臨床應(yīng)用仍受到一定限制。

肝纖維化是肝炎向肝硬化進展的必經(jīng)途徑，早期纖維化多局限于匯管區(qū)、肝小葉膠原性組織增生沉積，而晚期纖維化則將累及肝細胞外基質(zhì)，引起肝竇毛細血管硬化及大血管血栓形成[15]。相關(guān)研究表明，肝纖維化組織本質(zhì)是肝竇內(nèi)星狀細胞與匯管區(qū)肌纖維母細胞異常激活而合成大量膠原纖維、彈性纖維、氨基多糖等聚集體[16]，是HBV感染后反復(fù)炎性刺激損傷、自修復(fù)過程的病理結(jié)局，因而抗病毒治療仍是減緩炎性壞死導(dǎo)致纖維化進程的主要臨床策略。本研究中，2組患者經(jīng)過治療后肝纖維化指標及LSM值均顯著減低，且聯(lián)合組減低趨勢更大，提示PegIFNα-2a聯(lián)合恩替卡韋能通過有效抑制HBV復(fù)制，減少病毒DNA載量，削弱炎性損傷—修復(fù)循環(huán)作用，并減少肝臟細胞炎性壞死或凋亡，阻止或延緩纖維化進展。PegIFNα-2a采用40kDa分子量Peg合成，相比于采用12kDa分子量的PegIFNα-2b，血藥濃度更為穩(wěn)定，藥物載體保護IFNα作用更強，半衰期也更長，藥物分布更易于集中在肝臟與外周血[17]，由于血液容量相仿，故前者無需參照體質(zhì)量設(shè)計給藥劑量。

不同于慢性丙型肝炎(CHC)患者一經(jīng)確診均需立即開展規(guī)范的抗病毒治療措施，CHB患者通常需確?？共《局委熖幱谧罴褧r機，否則將造成醫(yī)療資源浪費，并增加后續(xù)治療難度[18]。何佳奇等[19]指出，如CHB患者免疫應(yīng)答不充分，抗病毒治療無法協(xié)同免疫機制發(fā)揮最佳效果；如CHB患者免疫應(yīng)答過強，則易在IFN治療中導(dǎo)致肝功能損害加重甚至肝衰竭。IFN作為具有免疫調(diào)節(jié)的天然細胞因子，同樣對肝臟內(nèi)病毒具有較強清除能力，盡管耐藥率較低，但相對NAs類藥物作用較弱，且由于廣泛參與機體生理作用，該類藥物并不能應(yīng)用于失代償期肝硬化及重型肝炎患者，可能引起較多藥物不良反應(yīng)，其安全性一度遭到臨床質(zhì)疑。本研究發(fā)現(xiàn)，2組治療后HBsAg、HBeAg/HbeAb、HBcAb轉(zhuǎn)陰率差異不大，但聯(lián)合組細胞免疫功能改善效果較對照組更佳，加用PegIFNα-2a也并未增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，這說明PegIFNα-2a能有效增強淋巴細胞對肝內(nèi)感染靶細胞的特異性細胞毒性作用，調(diào)節(jié)細胞免疫功能維持在有助于抗病毒治療發(fā)揮作用的水平內(nèi)。聯(lián)合用藥方案安全性較好，導(dǎo)致的不良反應(yīng)均較為輕微，每日口服給藥方便，患者容易耐受，研究中未見脫落病例，一定程度減少其耐藥性，但仍需密切對患者臨床表現(xiàn)及生化指標進行持續(xù)監(jiān)測。由于隨訪時間有限，2組免疫應(yīng)答水平未獲得滿意療效，應(yīng)在未來研究中通過擴大樣本量并延長觀察時間獲得更有說服力的結(jié)論。

表5 2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

綜上所述，PegIFNα-2a聯(lián)合恩替卡韋治療CHB能通過有效消除HBV，改善患者肝功能、肝纖維化、LSM值及細胞免疫功能，近期療效較好且安全性突出，對患者預(yù)后康復(fù)有利。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

周紅、楊鳳：提出實驗思路，設(shè)計實驗方案，起草及修改論文；王容、唐坤倫：提出意見，指導(dǎo)修改；王文平：收集整理材料及文獻