張臣，趙蕾，馬曉海，田潔，趙軼軻，徐磊

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種異質(zhì)性心肌病，以心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低為特征，除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病等病因[1]。DCM是導(dǎo)致慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)的重要病因之一，也是心肌疾病主要的死因之一[2]。DCM的病死率較高，預(yù)后差[3]。目前的臨床診療指南多依靠臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌酶、超聲心動(dòng)圖等評(píng)估病情，但這些檢查的靈敏度有限，特異性低，應(yīng)用價(jià)值有限，如何通過簡單、無創(chuàng)、有效的檢查對(duì)高危DCM患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是臨床的研究重點(diǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于出現(xiàn)臨床癥狀的DCM，35%患者存在心室壁中層心肌纖維化表現(xiàn)[4]。DCM心肌病變主要為心肌纖維化，心內(nèi)膜活檢是檢測心肌纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)傷性，臨床應(yīng)用較少。而心臟磁共振(cardiac magnetic resonance imaging, cMRI)的延遲強(qiáng)化成像(late gadolinium enhancement，LGE)是檢測心肌纖維化的一個(gè)準(zhǔn)確、無創(chuàng)傷性的方法[5]。研究證實(shí)，LGE范圍與心肌纖維化范圍幾乎完全吻合。而心肌纖維化常提示預(yù)后不良，是死亡和不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，合并LGE的患者不良心血管事件發(fā)生率高，預(yù)后不良[4]。LGE有助于識(shí)別高危心力衰竭患者，指導(dǎo)治療[6]。因此，本研究探討出現(xiàn)LGE的DCM患者的臨床特點(diǎn)、預(yù)后情況和危險(xiǎn)因素，現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月—2018年4月北京安貞醫(yī)院收治DCM患者452例，其中156例行cMRI檢查，選擇臨床和影像學(xué)資料完整的58例患者，其中男34例，女24例，年齡18～80(47.7±22.5)歲。根據(jù)cMRI檢查是否出現(xiàn)LGE分為LGE陽性組36例和LGE陰性組22例,2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： 符合DCM診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，DCM的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為具有心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低的客觀證據(jù)：(1)左心室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)>50.0 mm(女性)或>55.0 mm(男性)(或大于年齡和體表面積預(yù)測值的117%，即預(yù)測值的2倍SD+5%)；(2)左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%(Simpsons法)，左室短軸縮短率(LVFS)<25%；(3)NYHF心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟??；(2)慢性心功能不全急性失代償期；(3)嚴(yán)重肝腎功能不全(腎小球?yàn)V過率<30 ml/L)；(4)拒絕隨訪。

1.3 心臟核磁檢查

1.3.1 成像方法：對(duì)患者進(jìn)行cMRI掃描[8]。心臟電影序列:包括左心室短軸及兩腔心、三腔心及四腔心長軸電影圖像。掃描參數(shù)：TR 3.5 ms，TE 1.51ms，F(xiàn)OV 340 mm×289 mm，像素 1.3 mm×1.3 mm×8.0 mm，左心室短軸層厚8 mm，采集8～10層。采用反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(IR)T2加權(quán)相及T1加權(quán)相。心肌延遲強(qiáng)化掃描：使用高壓注射器經(jīng)外周靜脈注入對(duì)比劑釓噴酸葡胺注射液Gd-DTPA(馬根維顯，拜耳，德國)，規(guī)格 469.01 mg/ml×15 ml。注射對(duì)比劑后8～10 min行心電門控屏氣相位敏感性反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(phase sensitive inversion recovery，PSIR)掃描。掃描位置同心臟電影序列。

1.3.2 心功能及圖像分析：由具有 5 年心血管影像診斷經(jīng)驗(yàn)高年資醫(yī)師，利用心功能后處理軟件勾畫出心內(nèi)、外膜邊界，身高、體質(zhì)量等指標(biāo)校正后，軟件自動(dòng)計(jì)算基于體表面積的心功能參數(shù)，包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter, LVESD)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、心輸出量(cardiac output，CO)、左心室心肌質(zhì)量(left ventricle mass,LVM)和右心室心肌質(zhì)量(right ventricle mass,RVM)。

采用反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T2加權(quán)相觀測亮信號(hào)區(qū)，即心肌水腫范圍，通過同層面心肌信號(hào)強(qiáng)度與骨骼肌信號(hào)強(qiáng)度的比值進(jìn)行計(jì)算，>2.0認(rèn)為有水腫存在，記錄水腫出現(xiàn)的部位；并記錄PSIR序列延遲對(duì)比增強(qiáng)區(qū)(LGE范圍)，提示心肌壞死或纖維化。記錄LGE出現(xiàn)的部位、頻率及浸潤程度。

1.4 隨訪 應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)收集表，記錄所有患者的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟超聲和cMRI等臨床和影像學(xué)資料。隨訪12個(gè)月，主要采用電話隨訪和門診隨訪，隨訪時(shí)間截止到2018年4月30日，主要記錄患者不良心血管事件，包括腦卒中、嚴(yán)重心律失常及再發(fā)心力衰竭住院、心源性病死率。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料比較 2組人口學(xué)資料、合并癥、血NT-proBNP水平和藥物治療情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者心臟磁共振檢查心功能指標(biāo)比較 LGE陽性組患者的LVEF、SV及CO明顯低于LGE陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，LVEDD、LVESD、LVM及RVM明顯高于LGE陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 LGE陽性組患者LGE的影像學(xué)表現(xiàn) 36例LGE陽性患者中，14例(38.8%)累及前壁，31例(86.1%)累及間隔壁，19例(52.7%)累及下壁，7例(19.4%)及側(cè)壁；29例(80.5%)累及心肌中層，4例(11.1%)累及心外膜下，6例(16.6%)累及心內(nèi)膜下，2例(5.5%)LGE呈透壁性。

2.4 2組患者不良心血管事件及生存分析比較 平均隨訪(12.5±2.2)個(gè)月，LGE陽性組發(fā)生不良心血管事件(腦卒中、嚴(yán)重心律失常及再發(fā)心力衰竭住院率、心源性死亡)22例(61.1%)，明顯高于LGE陰性組7例(31.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.687，P=0.030)，但2組的全因病死率和心源性病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2組患者無不良心血管事件的生存分析結(jié)果表明，LGE陽性組的中位無不良心血管事件的時(shí)間明顯短于LGE陰性組(214 d vs.364 d，χ2=3.866,P=0.003),見圖1。

2.5 危險(xiǎn)因素分析 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖尿病、LVEF、NT-proBNP和LGE陽性是影響不良心血管事件發(fā)生率的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、LVEF、NT-proBNP和LGE陽性是影響不良心血管事件的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見表4。

表1 2組患者的基線臨床資料比較

表2 2組患者心臟磁共振檢查心功能比較

表3 不良心血管事件比較 [例(%)]

表4 2組患者中位生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素分析

圖1 2組患者無不良心血管事件的生存分析圖

3 討 論

DCM是導(dǎo)致心力衰竭、心律失常和猝死的常見疾病之一。通常伴有心肌功能障礙，病程較長，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。該疾病患者在臨床癥狀出現(xiàn)后5年內(nèi)存活率在45%左右[9]。 DCM臨床表現(xiàn)特異性差，缺乏有效地評(píng)估病情的方法。DCM是導(dǎo)致CHF的重要病因之一，常導(dǎo)致收縮功能減低型心力衰竭，臨床上常因進(jìn)行性心力衰竭、惡性心律失常等原因?qū)е滤劳鯷3]。目前，治療DCM的常用方法有藥物治療、器械輔助性治療和心臟移植等。DCM防治宗旨是阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害，有效控制心力衰竭和心律失常，預(yù)防猝死和栓塞，提高患者生活治療及生存率。因此，需要應(yīng)用有效、無創(chuàng)的方法評(píng)估DCM患者的病情[2-3]。

本研究結(jié)果顯示：(1)LGE陽性組患者的LVEDD、LVESD、LVM及RVM明顯增大；LVEF、SV及CO顯著減小，說明該組患者心室重構(gòu)明顯。(2)LGE陽性多見位于左心室前壁、間隔壁及下壁，以間隔壁為著，主要累及心肌中層。(3)因腦卒中、嚴(yán)重心律失常及再發(fā)心力衰竭住院率及不良心血管事件發(fā)生率顯著高于LGE陰性組。(4)年齡、LVEF、NT-proBNP和LGE陽性是影響不良心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

心肌纖維化是心力衰竭最常見的組織病理表現(xiàn)，其特征是膠原蛋白的逐漸累積導(dǎo)致心肌僵硬度增高、心臟重構(gòu)和心室收縮功能異常[10]。cMRI被認(rèn)為是檢測心肌纖維化的一個(gè)比較準(zhǔn)確的影像學(xué)工具，敏感性及重復(fù)性均高[11]。既往研究發(fā)現(xiàn)，心肌纖維化超過心肌組織的30%以上，可作為心源性猝死等不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素[12-15]。大量研究提示， LGE陽性患者的室性心律失常、心源性猝死、因心力衰竭再住院等不良事件的發(fā)生率顯著高于LGE陰性的DCM患者。薈萃分析證實(shí)[6]，合并LGE患者的總死亡率增加3.27倍，心源性猝死增加5.32倍，因心力衰竭再住院率增加2.91倍，因此，LGE是DCM不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[16-19]。同既往研究類似，本研究發(fā)現(xiàn)LGE陽性組患者的LVEDD和LVESD明顯增大，LVEF顯著減小，因心力衰竭再住院和不良心血管事件的發(fā)生率均顯著增高。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LGE是影響不良心血管事件的危險(xiǎn)因素。因此，合并LGE的DCM患者為預(yù)后不良的高?；颊撸杞o予此類患者早期基因篩查、病因診斷，給予免疫學(xué)治療、利鈉肽系統(tǒng)治療等針對(duì)性、個(gè)體化的治療[20-24]。

本研究局限性在于：入選病例數(shù)較少，納入時(shí)間長，隨訪時(shí)間較短，未隨訪治療情況；亦未對(duì)心肌纖維化進(jìn)行定量分析，未采用T1-mapping或心臟后處理軟化等新技術(shù)對(duì)心肌纖維化進(jìn)行識(shí)別和定量，也未評(píng)估心肌LGE的序列變化。因此需要更多的研究評(píng)估LGE對(duì)DCM危險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值。

綜上所述，心臟磁共振檢查顯示LGE的DCM患者基礎(chǔ)心功能差，預(yù)后不良，且LGE是影響不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，故LGE有助于對(duì)DCM患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

張臣：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文撰寫；趙蕾：實(shí)施研究過程，論文修改；馬曉海、徐磊：提出研究思路，課題設(shè)計(jì)，論文審核; 田潔：分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；趙軼軻：數(shù)據(jù)獲取