劉 婕

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis,IC)是缺血性腸病中最常見的一種，隨著人口老齡化、慢性心肺疾病和糖尿病發(fā)病率的增加，其發(fā)病率也有所增加[1]。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血，但需與結(jié)腸腫瘤、炎癥性腸病、腸結(jié)核、細(xì)菌性痢疾等疾病鑒別，及時(shí)完善內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查有助于明確診斷。壞疽型缺血性結(jié)腸炎往往因?yàn)槟c壞死需立即行外科手術(shù)治療，其死亡率9.6%[1]。因此，及時(shí)的診斷及治療顯得尤為重要，本院 2014年 1月 -2018 年 8月診斷為 IC 的38例病人的內(nèi)鏡表現(xiàn)及臨床病理學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年 01月 -2018 年 08月在四川省內(nèi)江市威遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科住院并診斷為 IC 的患者38例, 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)》。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腹痛、腹瀉、便血等臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)檢查明確診斷為IC。②患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血、結(jié)腸癌、細(xì)菌性痢疾及腸結(jié)核等腸病。其中男 11例,女 27例；女性年齡50～84歲,平均年齡 (68.00+5,00)歲，男性年齡66～87歲，平均年齡 (73.00+3.00)歲。32例合并其他內(nèi)科疾病：其中高血壓25例，冠心病15例，高血脂5例，2型糖尿病10 例，慢性阻塞性肺病8例，慢性腎臟病5例，同時(shí)存在2種基礎(chǔ)疾病者10例。

1.2 方法

1.2.1 結(jié)腸鏡檢查 腸道準(zhǔn)備用磷酸鈉口服溶液，405mL/瓶，生產(chǎn)企業(yè)(四川健能制藥有限公司)，批準(zhǔn)文號(國藥準(zhǔn)字H20103154)。檢查前簽署結(jié)腸鏡檢查知情同意書及發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)要求行病理學(xué)檢查知情同意書。檢查前當(dāng)日服用磷酸鈉口服溶液+水完善腸道準(zhǔn)備，當(dāng)患者大便為水樣便時(shí)行普通腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)用一次性活檢鉗鉗取粘膜組織2塊，并用福爾馬林固定后送病理科行HE染色。

1.2.2 治療及隨訪 在發(fā)病后48h內(nèi)完成結(jié)腸鏡檢查。發(fā)現(xiàn)病變時(shí)行黏膜病理組織學(xué)檢查及蘇木精-伊紅染色，未行免疫組化，腸鏡下并記錄病變部位及分型。治療2周后復(fù)查腸鏡檢查，觀察病變恢復(fù)情況。所有患者入院后根據(jù)病情的嚴(yán)重程度制定治療方案,主要治療藥物為血管擴(kuò)張劑(復(fù)方右旋糖苷+罌粟堿),抗生素選用頭孢三代，調(diào)節(jié)腸道菌群,療程 714 d,同時(shí)針對基礎(chǔ)病的治療。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床表現(xiàn)、血白細(xì)胞總數(shù)、CRP、D-二聚體、血清乳酸、內(nèi)鏡下表現(xiàn)、病理分期、治療及預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1 患者主要臨床表現(xiàn) 腹痛：24 例(63.16%),其部位主要以左下腹部為主,其次為臍周，絕大多數(shù)病例為陣發(fā)性絞痛,或持續(xù)性隱痛或鈍痛,陣發(fā)性加重；便血 20例(52.6%),表現(xiàn)為鮮血便,腹瀉 5例(13.16%),最初表現(xiàn)為稀水樣便或黃色糊狀便,之后出現(xiàn)鮮紅色血便或血水樣便，部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭昏、乏力等不適。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 38例患者均有白細(xì)胞數(shù)目升高，WBC 9.87-20.45X109/L,平均(13.56±3.15)X109/L；35例 (92% )CRP升高14.59-230.05mg/L, 平均(80.76±10.78) mg/L 。5例(13%)D-二聚體升高1.53-3.24 mg/L,平均(2.05±0.43)mg/L，乳酸>3mmol/L患者10例(26.3%),范圍在3.5-6.3mmol/L，平均值在(4.8±0.4)mmol/L。

2.3 腸鏡及病理學(xué)檢查 病變累及橫結(jié)腸至脾曲 6例,單純降結(jié)腸 2 例,單純乙狀結(jié)腸 1 例, 累及降結(jié)腸至乙狀結(jié)腸 19例，乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸至脾曲 10例, 38例中一過型36例，狹窄型2例，壞疽型0例。38 例患者病檢結(jié)果均為非特異性改變，其中缺血期30例，恢復(fù)期6例，狹窄期2例。

圖表1一過型缺血性結(jié)腸炎腸鏡下表現(xiàn)

圖1距肛30cm見縱行潰瘍，邊界/清楚。腸腔內(nèi)見血性液體(一過型)

圖表2狹窄型缺血性結(jié)腸炎腸鏡下表現(xiàn)

圖2距肛50cm見腸黏膜明顯水腫，皺襞增厚呈隆起樣改變、假性息肉的形成，呈彌漫性潰爛，潰瘍較深如溝槽，腸腔狹窄(狹窄型)。

圖表3狹窄型缺血性結(jié)腸炎治療2周后腸鏡下表現(xiàn)

圖3圖2經(jīng)治療2周后復(fù)查腸鏡檢查，見散在小潰瘍形成，腸腔狹窄消失。

2.4 治療及預(yù)后 38例患者均經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀明顯改善后出院，腹痛緩解時(shí)間為 (4.00±0.35)d,血便停止時(shí)間為 (6.00±0.45)d,住院時(shí)間為(7.00±0.63)d。其中有 34 例患者在12周內(nèi)復(fù)查結(jié)腸鏡,32例病變基本愈合,2 例病變明顯減輕,仍可見少許糜爛灶,已無臨床癥狀。其中4例患者因住院治療3天后癥狀癥狀明顯緩解要求出院，拒絕復(fù)查腸鏡檢查。

3 討 論

缺血性結(jié)腸炎誘因主要有結(jié)腸鏡檢查，灌腸，使用瀉藥，大量飲酒，胰腺炎，休克和燒傷[2]。結(jié)腸邊緣動脈發(fā)出許多小動脈支垂直進(jìn)入腸壁在漿膜下形成血管網(wǎng)，再發(fā)出小動脈支供血于肌層，并在黏膜下形成血管網(wǎng)，向黏膜及黏膜下層供血，約50%～75%的腸壁供血至黏膜層，故當(dāng)腸壁血供不足時(shí)，黏膜層首先受累，導(dǎo)致缺血性結(jié)腸炎的發(fā)生[3]。本研究中患者發(fā)病年齡均在65歲以上，且女性多于男性。高血壓是該病最主要的危險(xiǎn)因素，其次是冠心病及糖尿病[1]。本研究中合并高血壓病25例，冠心病病15例，高血脂5例，2型糖尿病10 例，慢性阻塞性肺病(COPD)8例，慢性腎臟病5例。高血壓患者因血壓未得到有效控制，導(dǎo)致腸道血液低灌注；COPD患者因長期的缺血缺氧，容易導(dǎo)致慢性腸道缺血的發(fā)生；慢性腎臟疾病患者也會出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血性結(jié)腸炎。在血液透析過程中，血液量的減少，體液的快速流動，以及低血壓的出現(xiàn)會導(dǎo)致腸系膜動脈的收縮，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血性結(jié)腸炎，慢性腎臟病僅在多元分析中被證實(shí)為獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[4]。

Marcuson報(bào)道[5]顯示缺血性結(jié)腸炎發(fā)病部位：降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸45.2%，結(jié)腸脾區(qū)43.8%，橫結(jié)腸31.5%，升結(jié)腸16.4%，直腸11.O%，其中脾曲和升結(jié)腸交界處(Griffith點(diǎn))以及乙狀結(jié)腸和直腸交界處(Sudek點(diǎn))為好發(fā)部位。本研究中38例缺血性結(jié)腸炎中發(fā)病部位在左半結(jié)腸共有32例，缺血性結(jié)腸炎患者白細(xì)胞數(shù)目、CRP、乳酸、D-二聚體均有不同程度升高，文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)WBC超過20X109/L時(shí)往往提示感染重，可能需使用限制性抗菌藥物，乳酸值>4.0時(shí)提示血容量不足，需積極補(bǔ)液及控制感染，否則預(yù)后可能不佳，嚴(yán)重代謝性酸中毒，如動脈血血?dú)夥治鰌H<7.1時(shí)，提示可能有腸壞死的存在[1]。

懷疑缺血性結(jié)腸炎，應(yīng)盡快行結(jié)腸鏡及病理學(xué)檢查[6]，缺血性結(jié)腸炎根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)分為[7]：一過型：表現(xiàn)為黏膜充血水腫，有多發(fā)性出血點(diǎn)及淺小潰瘍的形成，屬可逆者。狹窄型：表現(xiàn)為黏膜明顯水腫，皺襞增厚呈隆起樣改變，呈彌漫性潰爛，潰瘍較深如溝槽，官腔狹窄。壞疽型：表現(xiàn)為腸壁廣泛的出血及壞死，多處潰瘍形成合并穿孔。節(jié)段性分布，與鄰近正常腸粘膜界限清楚。本研究中一過型36例，狹窄型2例，壞疽型0例，與文獻(xiàn)報(bào)道的一過型占絕大多數(shù)相符[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]當(dāng)鏡下注入CO2氣體可使血管擴(kuò)張，利于結(jié)腸的血供。對于可疑結(jié)腸缺血的患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時(shí)應(yīng)少注氣，對于嚴(yán)重結(jié)腸缺血的患者，進(jìn)鏡不應(yīng)超過病變的遠(yuǎn)端。如有持續(xù)的腹痛、便血及腹膜刺激征考慮壞疽性，是腸鏡檢查的禁忌癥。除非患者存在壞疽，應(yīng)實(shí)施結(jié)腸粘膜活檢。缺血性結(jié)腸炎的病理分期為：缺血期表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死，黏膜固有層水腫、出血、中性粒細(xì)胞侵潤，黏膜下毛細(xì)血管擴(kuò)張，可見小靜脈血栓；恢復(fù)期表現(xiàn)為壞死殘留的腺體出現(xiàn)增生，潰瘍基底見豐富的毛細(xì)血管，漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞侵潤 ；狹窄期表現(xiàn)為黏膜腺體結(jié)構(gòu)不完整，大量的纖維增生。本研究中缺血期30例，恢復(fù)期6例，狹窄期2例。

缺血性結(jié)腸炎患者一旦缺血改善，其癥狀消失快，病變恢復(fù)快，可與其他炎性、非特異性腸炎相鑒別。老年、合并基礎(chǔ)疾病和乳酸酸中毒是患者死亡的高危因素，其死亡風(fēng)險(xiǎn)會大大地增加。一過型缺血性結(jié)腸炎最常見，發(fā)病后24-48h黏膜病變表現(xiàn)最典型，所以應(yīng)爭取在發(fā)病24-48h內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查及活檢，出血結(jié)節(jié)是IC內(nèi)鏡下的特征表現(xiàn)，黏膜下層大量纖維素血栓及含鐵血素細(xì)胞是IC的病理組織學(xué)特征，故結(jié)腸鏡檢查及病理學(xué)活檢有助于早期診斷及早期治療?；颊甙l(fā)病后應(yīng)立即住院治療，經(jīng)內(nèi)科保守治療后約2/3患者的臨床癥狀可在24-48h內(nèi)緩解，發(fā)生潰瘍者可能需要4-6個月才能完全愈合。