耿志遠(yuǎn)

1 臨床資料

病例：孕婦，37歲，牧民。G11P10，足月順產(chǎn)10次，既往體健，家族及丈夫無遺傳病史，10子均體健。LMP、EDC均不詳，因“間斷下腹痛1天”收入院。入院查體：腹膨隆，未捫及明顯宮縮，宮高31cm，腹圍103cm；胎心140bpm，律齊；宮頸管長1cm，宮口開大2cm，S-2；骨盆外測量未見明顯異常。急診B超提示：雙頂徑9.1cm，股骨長7.3cm，羊水指數(shù)8.3cm，估計(jì)孕周38周。入院后予以縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)了解胎兒儲(chǔ)備情況，規(guī)律宮縮開始約2分鐘胎心監(jiān)護(hù)儀顯示胎兒心律不齊(圖1)，即刻使用待產(chǎn)室便攜B超探測胎兒心率，顯示胎兒心律絕對不齊(圖2)，立即停止OCT，并持續(xù)給予胎心監(jiān)護(hù)，約10分鐘后B超探測胎兒恢復(fù)竇性心律(圖3)。家屬了解情況后要求剖宮產(chǎn)術(shù)，遂予以急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。手術(shù)順利，新生兒體重3000克，Apgar評分8′-10′-10′，兒科查體無異常后轉(zhuǎn)入母嬰同室病房，5天后新生兒隨母出院。

2 討 論

目前國內(nèi)產(chǎn)前對胎兒宮內(nèi)狀況的評估，主要包括胎動(dòng)計(jì)數(shù)、超聲監(jiān)測、胎心監(jiān)護(hù)、胎兒鏡檢查等，目前胎心監(jiān)護(hù)是評估胎兒宮內(nèi)情況較為重要并且可靠的檢測手段。OCT的原理為用縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用電子胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化[1]。正常心臟搏動(dòng)由來自延髓的自主神經(jīng)中樞系統(tǒng)(包括心臟抑制神經(jīng)中樞和心臟加速神經(jīng)中樞)來調(diào)節(jié)，這兩種神經(jīng)正常情況下引起心臟快、慢、規(guī)律、協(xié)調(diào)的搏動(dòng)。

胎兒的心律變化也是隨著母親體溫變化、用藥和胎兒宮內(nèi)環(huán)境或是胎兒器質(zhì)性疾病引起的，子宮的規(guī)律性收縮使胎兒處于間歇性高壓狀態(tài)，絨毛間隙血供減少，可能會(huì)影響胎兒某些器官的血供。本例患者入院后急診完善各項(xiàng)相關(guān)檢查均無異常，患者為高齡產(chǎn)婦，孕期未規(guī)律產(chǎn)檢，G11P10，10子均體健，家族及丈夫無遺傳病史。胎兒行OCT規(guī)律宮縮約2分鐘出現(xiàn)心律絕對不齊，停用縮宮素后約10分鐘胎兒心律轉(zhuǎn)為正常，可考慮OCT時(shí)宮縮強(qiáng)度增高致胎兒局部機(jī)能異常，短暫性自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，引起心律絕對不齊，后停用縮宮素解除宮縮后胎兒心律恢復(fù)正常。但本病例出現(xiàn)在西藏高原地區(qū)，亦不能完全排除高寒缺氧環(huán)境對胎兒出現(xiàn)的特異性影響。

持續(xù)性的不規(guī)則胎兒心律應(yīng)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查；多普勒檢查，有益于進(jìn)一步明確診斷。一般來說，出生前后不規(guī)則胎兒心律可自行消失，通常不出現(xiàn)新生兒結(jié)構(gòu)性心臟病[2]。對于不明原因的胎兒心律不齊應(yīng)詳細(xì)診斷，必要時(shí)根據(jù)產(chǎn)科指征及家屬意愿決定終止妊娠的方式，并做好觀察和隨訪。另一方面，目前對于高原地區(qū)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的相關(guān)研究亦有待進(jìn)一步開展，切實(shí)推進(jìn)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)等檢查措施的落實(shí)，有效發(fā)揮其指導(dǎo)意義，有效降低圍產(chǎn)兒的死亡率。

圖1

圖3