張晗 齊士格 李志新 董忠 王志會(huì)

目前，慢性病已成為全世界各個(gè)國家和地區(qū)的主要死因，我國由慢性病造成的死亡約占所有死亡的88%[1]。而共病會(huì)導(dǎo)致身體機(jī)能和生活質(zhì)量的進(jìn)一步下降，從而增加患者的藥物不良反應(yīng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)定義，共病是指患者同時(shí)患有兩種或兩種以上的慢性疾病[3]。由于老年人群慢性病患病率高，共病情況在老年人群中較為常見?，F(xiàn)利用在六省市開展的國家財(cái)政部公共衛(wèi)生重大專項(xiàng)“老年期重點(diǎn)疾病預(yù)防和干預(yù)”2015年基線調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)我國城鄉(xiāng)社區(qū)60歲及以上老年人群常見慢性病及其共病現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 調(diào)查對(duì)象來自老年期重點(diǎn)疾病預(yù)防和干預(yù)項(xiàng)目(prevention and intervention on neurodegenerative disease for elderly in China，PINDEC)。項(xiàng)目于2015年開展基線調(diào)查，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣，選取北京、上海、湖北、四川、云南、廣西6省(直轄市、自治區(qū))中，具有當(dāng)?shù)貞艏⒃诋?dāng)?shù)鼐幼∫荒暌陨系摹?0歲居民。

1.1.2抽樣方法： 在每個(gè)省(直轄市、自治區(qū))隨機(jī)抽取1個(gè)縣和1個(gè)區(qū)，每個(gè)縣/區(qū)采用PPS抽樣法隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和1個(gè)街道，每個(gè)街道或鄉(xiāng)鎮(zhèn)采用整群抽樣選取4～8個(gè)居委會(huì)或行政村，在每個(gè)居委會(huì)或行政村隨機(jī)抽取250～500人，預(yù)計(jì)抽取24 000人，研究納入23 718調(diào)查對(duì)象。

1.1.3知情同意： 本項(xiàng)目通過了中國疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病預(yù)防控制中心倫理審查委員會(huì)審查(批號(hào)：201620)，所有調(diào)查對(duì)象在調(diào)查之前均簽署了知情同意書。

1.2調(diào)查內(nèi)容和方法 所有調(diào)查對(duì)象接受問卷調(diào)查、血壓測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格。

1.2.1問卷調(diào)查： 由調(diào)查員以面對(duì)面詢問的方式進(jìn)行，內(nèi)容包括人口學(xué)特征(年齡、性別、教育程度、婚姻狀況等)和老年人常見慢性病患病情況。

1.2.2血壓測(cè)量： 采用電子血壓計(jì)，精確度為1 mmHg。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)： 對(duì)所有調(diào)查對(duì)象進(jìn)行10～12 h空腹血糖和血脂四項(xiàng)檢測(cè)，由當(dāng)?shù)赜袡z測(cè)資質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成檢測(cè)。血糖和血脂檢測(cè)使用常規(guī)生化法，統(tǒng)一采用美國雅培公司(Abbott Laboratories)生化免疫檢測(cè)儀及原裝試劑。

1.3指標(biāo)定義及標(biāo)準(zhǔn) 16種老年常見慢性病包括高血壓、血脂異常、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、慢性腎病、青光眼、白內(nèi)障、關(guān)節(jié)炎、頸椎病、椎間盤突出、失聰(聽力下降)、前列腺病和腫瘤。共病情況統(tǒng)計(jì)不包括前列腺病。高血壓為現(xiàn)場(chǎng)血壓測(cè)量結(jié)果符合“中國高血壓防治指南2010”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]、和(或)已被醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為高血壓者；糖尿病為空腹血糖檢測(cè)結(jié)果≥7.0 mmol/L，和(或) 已被醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為糖尿病者；血脂異常為血脂四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果符合“中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)”標(biāo)準(zhǔn)[5]。其他慢性疾病為患者自報(bào)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的疾病。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 患病率經(jīng)過復(fù)雜加權(quán)調(diào)整，包括抽樣加權(quán)以及根據(jù)我國第六次人口普查數(shù)據(jù)進(jìn)行事后調(diào)整，調(diào)整因素包括性別、年齡和城鄉(xiāng)。采用SAS 9.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用χ2檢驗(yàn)分析各層內(nèi)患病率差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般人口學(xué)特征 樣本總?cè)藬?shù)為23 718人，其中男性10 533人(44.41%)，女性13 185人(55.59%)。城市居民12 764人(53.82%)，農(nóng)村居民10 954人(46.18%)。60～69歲低齡老年人12 196人(51.42%)，70～79歲中齡老年人8 572人(36.14%)，80歲以上高齡老年人2 950人(12.44%)。

2.2老年人常見慢性病患病情況 在16種老年常見慢性病中，調(diào)查人群患病率最高的5種慢性病依次為：高血壓(52.94%)、血脂異常(25.83%)、糖尿病(18.25%)、白內(nèi)障(11.29%)和關(guān)節(jié)炎(10.88%)。女性患病率最高的前5種慢性病及其排序與整個(gè)人群一致，而男性患病率最高的5種慢性病依次為：高血壓(49.90%)、血脂異常(23.47%)、糖尿病(16.52%)、前列腺病(14.34%)和COPD(9.97%，表1)。

表1 調(diào)查人群老年人常見慢性病患病情況*

注：*表示高血壓患病由患者自報(bào)結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)血壓測(cè)量獲得，血脂異常由實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)獲得，糖尿病由患者自報(bào)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)獲得，其他慢性病患病由患者自報(bào)獲得；**表示患病率經(jīng)復(fù)雜加權(quán)校正(包括抽樣加權(quán)和基于六普數(shù)據(jù)的事后加權(quán))，校正因素為年齡、性別、城鄉(xiāng)。

2.3至少患1種老年常見慢性病情況 在調(diào)查人群中有81.37%的老年人至少患有一種老年常見慢性病?；疾÷孰S年齡增加而升高(χ2=77.5911，P<0.0001)。女性患病率高于男性(χ2=39.0657，P<0.0001)。城市居民患病率高于農(nóng)村居民(χ2=51.9550，P<0.0001)。無配偶的患病率高于有配偶的(χ2=5.6013，P=0.0179)。初中及以上文化程度患病率高于小學(xué)及以下文化程度的(χ2=18.0832，P<0.0001，表2)。

表2 不同特征調(diào)查人群至少患1種老年常見慢性病情況*

注：*表示共15種慢性病，不含前列腺病；**表示患病率經(jīng)復(fù)雜加權(quán)校正(包括抽樣加權(quán)和基于六普數(shù)據(jù)的事后加權(quán))，校正因素為年齡、性別、城鄉(xiāng)。

2.415種老年常見慢性病共病情況 調(diào)查人群僅有1種慢性病的患病率為32.75%，有2種及3種共病的患病率分別為24.48%和14.01%，有4種及以上共病的患病率為10.14%。年齡、性別、城鄉(xiāng)、婚姻狀況和文化程度對(duì)共病情況的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有2種及以上共病的患病率在女性和城市居民中較高。有3種及以上共病的患病率隨年齡和文化程度的增加而升高(表3)。

3 討論

3.1結(jié)果顯示，高血壓、血脂異常、糖尿病、白內(nèi)障和關(guān)節(jié)炎是老年人群患病率最高的5種慢性病。據(jù)1997年的一項(xiàng)研究，我國老年人群白內(nèi)障患病率為42.8%，既往診斷率為19.7%[6]，均明顯高于本研究中自報(bào)的患病率，表明老年白內(nèi)障仍未引起足夠重視，基于患者自報(bào)的患病率統(tǒng)計(jì)可能存在嚴(yán)重低估。同樣位于疾病譜前列的關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出和頸椎病，也存在被低估的可能性，但目前國內(nèi)未見大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)報(bào)道。

3.2本研究納入15種老年常見慢性病(前列腺病除外)，調(diào)查表中至少患有其中一種的高達(dá)81.37%，高于2011年廣東的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果(76.9%)[7]和2014年中國老年社會(huì)追蹤調(diào)查報(bào)告顯示的74.7%[7-8]。約半數(shù)(48.63%)調(diào)查人群患有2種及以上共病，低于北京部分社區(qū)的57.0%[9]，與廣東社區(qū)的47.5%[7]、美國的45%接近[10]。3種及以上、4種及以上共病患者分別約占調(diào)查人群的四分之一和十分之一,與僅患一種慢性病的患者相比，共病患者日常生活能力和生活質(zhì)量更差[11]，患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)更高[12]，同時(shí)帶來醫(yī)療資源消耗和醫(yī)療費(fèi)用的增加[13]。目前，疾病的治療指南主要針對(duì)單一疾病，患者因共病而產(chǎn)生的多重用藥可能導(dǎo)致藥物間相互作用的發(fā)生，從而降低療效甚至發(fā)生藥物不良反應(yīng)。因此，需要更加重視我國老年人群的共病情況，明確共病模式，制訂相應(yīng)的共病治療指南。

表3 不同特征調(diào)查人群15種老年常見慢性病共病情況*

注：*共15種慢性病，不含前列腺?。?*患病率經(jīng)復(fù)雜加權(quán)校正(包括抽樣加權(quán)和基于六普數(shù)據(jù)的事后加權(quán))，校正因素為年齡、性別、城鄉(xiāng)。

3.3共病情況在不同年齡、性別、城鄉(xiāng)、婚姻狀況和文化程度老年人群中的分布均有差異。年齡是最有意義的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]，調(diào)查人群中3種及以上共病的患病率從60～64歲的18.46%上升到80歲以上的29.86%。城市居民共病患病率高于農(nóng)村居民，且隨著共病數(shù)量的增加，差距逐漸拉大。原因一方面是城市老年人體力活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度都明顯不及農(nóng)村老年人[16]，另一方面是農(nóng)村醫(yī)療資源的可及性較差，城鄉(xiāng)醫(yī)院診斷水平存在差距，導(dǎo)致部分慢性病在農(nóng)村的診斷率低。文化程度影響3種及以上共病的患病率，患病率隨文化程度的提高而增加。這可能與文化程度高的人更傾向于從事腦力工作、收入更高、更多定居在城市有關(guān)。

該研究存在一些缺陷，主要體現(xiàn)在：(1)除高血壓、血脂異常和糖尿病外，研究涉及的其他慢性病患病率都是自報(bào)患病率，對(duì)白內(nèi)障、骨關(guān)節(jié)疾病、腫瘤等的患病情況可能存在低估；(2)未考慮消化系統(tǒng)疾病和神經(jīng)精神類疾病，從而可能低估共病患病率；(3)基于社區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查可能存在80歲以上高齡老年人偏少、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院的重癥老年人訪問不到等情況，造成對(duì)共病患病率的低估。盡管如此，我國仍然有約半數(shù)的老年人患有共病，需要進(jìn)一步分析其中的共病模式和由此增加的疾病負(fù)擔(dān)，提高對(duì)共病的重視程度，同時(shí)呼吁和督促共病診療指南的發(fā)布。

志謝感謝財(cái)政部和衛(wèi)計(jì)委的大力支持，六省市、縣、區(qū)各級(jí)衛(wèi)生行政部門和疾控人員、協(xié)作醫(yī)院臨床醫(yī)生、項(xiàng)目點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作人員、北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所以及多位國家項(xiàng)目組專家的指導(dǎo)與督導(dǎo)