周 娟，高躍蓓

（馬鞍山市中心醫(yī)院婦科，安徽 馬鞍山 243031）

JCI是國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（Joint Commission Internationnal，JCI）。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平[1]。JCI認(rèn)證注重構(gòu)建以人為本的安全文化，從員工角度提供直接和間接的良好工作環(huán)境，實(shí)現(xiàn)人文化的服務(wù)和管理[2]。美國(guó)《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中指出一次性輸液鋼針的裝置只可用于單劑量給藥。大多數(shù)輸液治療可考慮使用20-24G的外周靜脈導(dǎo)管。也有研究表明靜脈留置針可以減少穿刺次數(shù)，保護(hù)患者血管的同時(shí)減輕患者痛苦，使輸液更加方便，減輕護(hù)士工作量[3]。而我院婦科病房留置針使用率低，護(hù)士及病人接受留置針比率低。本文旨在探討通過(guò)對(duì)護(hù)士一系列行為干預(yù)，提高外周靜脈留置針在婦科住院患者中的使用率，進(jìn)一步提升輸液治療護(hù)理的質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本調(diào)查納入科室中所有符合條件的，自愿參加調(diào)查的護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床一線工作一年以上的注冊(cè)護(hù)士；排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床一線工作的護(hù)士（包括主班、治療班護(hù)士）；非注冊(cè)護(hù)士及工作未滿一年的注冊(cè)護(hù)士（包括實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)護(hù)士以及臨床一線崗位工作未滿一年的護(hù)士）。

1.1.1 調(diào)查方法

（1）調(diào)查工具

采用作者在參閱文獻(xiàn)并與護(hù)士交流后，自行設(shè)計(jì)的《臨床護(hù)士對(duì)靜脈留置針使用的問(wèn)卷》進(jìn)行調(diào)查。該問(wèn)卷由3部分組成：①一般資料，包括年齡、學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限、層級(jí)、崗位6個(gè)項(xiàng)目；②留置針專(zhuān)業(yè)能力現(xiàn)狀調(diào)查表，包括留置針理論、操作考核成績(jī)；③護(hù)士對(duì)留置針的認(rèn)知與需求的調(diào)查表，包括情感層面、溝通層面、技術(shù)層面和管理層面四個(gè)維度組成。

（2）資料收集方法

發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行填寫(xiě)。質(zhì)量控制方法：①問(wèn)卷調(diào)查前就留置針的使用為主題開(kāi)展交流會(huì)；②專(zhuān)人負(fù)責(zé)問(wèn)卷的發(fā)放與回收，回收時(shí)間為一周；③由質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)督促護(hù)士真實(shí)、認(rèn)真地填寫(xiě)問(wèn)卷。本次調(diào)查回收問(wèn)卷8份，有效問(wèn)卷8份，有效回收率為100%。

（3）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所有數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel軟件建立原始數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、數(shù)據(jù)描述。

1.1.2 調(diào)查結(jié)果

（1）護(hù)士的一般資料

本次調(diào)查共有科室8名護(hù)士完成。被調(diào)查護(hù)士中，學(xué)歷為專(zhuān)科和本科各占50%；崗位分為責(zé)任班（固定白班25%）、輪班（需上夜班75%）；職稱(chēng)分別為護(hù)士（37.5%）、護(hù)師（37.5%）和主管護(hù)師（25%）；護(hù)士層級(jí)已N3為主（50%）；工作年限以3-10年為主（75%）；年齡以26—35歲青年為主（62.5%）；無(wú)行政職務(wù)均為臨床一線護(hù)士，符合調(diào)查要求。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)士的一般資料(n=8)

（2）護(hù)士留置針專(zhuān)業(yè)能力的現(xiàn)狀

分別對(duì)參與調(diào)查的護(hù)士進(jìn)行留置針的理論與操作考核，達(dá)85分者為合格；90分以上為良好；95分以上為優(yōu)秀。通過(guò)考核，理論能力達(dá)合格標(biāo)準(zhǔn)者占68.5%，達(dá)良好標(biāo)準(zhǔn)者占25%，達(dá)優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)者占12.5%；操作能力達(dá)合格標(biāo)準(zhǔn)者占25%，達(dá)良好標(biāo)準(zhǔn)者占50%，達(dá)優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)者占25%。見(jiàn)表2。

表2 護(hù)士的留置針專(zhuān)業(yè)能力現(xiàn)狀調(diào)查表(n=8)

（3）護(hù)士對(duì)留置針認(rèn)知與需求的調(diào)查表

問(wèn)卷調(diào)查設(shè)置前提是患者血管條件良好符合留置針穿刺要求，護(hù)士首選留置針進(jìn)行輸液治療的占25%，兩位責(zé)任班護(hù)士首選了留置針。不愿意首選的因素包括與患者溝通不暢、留置針相關(guān)并發(fā)癥、操作繁瑣耗時(shí)、穿刺技術(shù)難度、留置針的種類(lèi)及相關(guān)用品不全和其他六項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目賦值1分，每人選擇三項(xiàng)，累計(jì)得分。調(diào)查顯示沒(méi)有首選留置針為輸液工具的護(hù)士占75%。其影響因素依次為護(hù)士與患者溝通不暢（6分），對(duì)留置針產(chǎn)生的并發(fā)癥感到擔(dān)憂（5分），操作繁瑣、耗時(shí)（4分），對(duì)一次性穿刺成功沒(méi)有信心（2分），留置針品種少、相關(guān)產(chǎn)品不全或取用不便如肝素帽等（1分）。見(jiàn)表3。

表3 護(hù)士對(duì)留置針感知與需求的調(diào)查表(n=8)

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 干預(yù)對(duì)策實(shí)施

（1）成立靜療小組，進(jìn)行留置針專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。科室總帶教護(hù)士任組長(zhǎng)，與護(hù)士長(zhǎng)一起負(fù)責(zé)留置針培訓(xùn)計(jì)劃制定、實(shí)施與考核?；?016年版INS《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，外周靜脈留置針的適用人群、穿刺部位、沖封管技術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防等以循證為基礎(chǔ)，提供具體標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)節(jié)要求。對(duì)護(hù)士實(shí)施留置針技術(shù)提供科學(xué)依據(jù)。同時(shí)通過(guò)自行閱讀文獻(xiàn)，參加醫(yī)院靜療小組培訓(xùn)等多種渠道的學(xué)習(xí)提高護(hù)士留置針護(hù)理的專(zhuān)業(yè)能力。

（2）建立專(zhuān)組微信群，加強(qiáng)交流的有效性與時(shí)效性。把工作實(shí)踐中鋼針輸液出現(xiàn)的具體弊端及時(shí)在微信中圖文并茂的反饋。與留置針的特點(diǎn)進(jìn)行比較，隨時(shí)討論、交流并解決相關(guān)問(wèn)題。使護(hù)士之間的增加互動(dòng)，提高學(xué)習(xí)效果。

（3）開(kāi)展品管圈活動(dòng)。通過(guò)核查表調(diào)查留置針使用現(xiàn)狀，魚(yú)骨圖分析要因，頭腦風(fēng)暴尋找對(duì)策，建立留置針輸液治療規(guī)范護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。在這個(gè)過(guò)程中，不僅能解決諸多影響留置針使用的相關(guān)困惑，而且可以提高護(hù)士更多素養(yǎng)。

(4)加強(qiáng)留置針使用的宣傳力度。有研究表明，62%的患者認(rèn)為留置針置管前需要指導(dǎo)；置管后感到擔(dān)心的患者占28%，其問(wèn)題分別是疼痛、感染、出血；59.2%的患者認(rèn)為對(duì)日常活動(dòng)有影響，以洗澡最多占47.9%，更衣占25.7%[4]。找到患者的需求，并切入宣教恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)。置管前進(jìn)行留置針優(yōu)勢(shì)宣教，也可邀請(qǐng)同病房患者交流經(jīng)驗(yàn)；置管后進(jìn)行注意事項(xiàng)的觀察指導(dǎo)，學(xué)會(huì)日常護(hù)理，在不同時(shí)段給患者相應(yīng)健康宣教。將常見(jiàn)問(wèn)題如洗澡、穿衣等處理技巧制作成圖文宣傳卡片掛于床邊，增強(qiáng)患者安全感及依從性。通過(guò)黑板報(bào)、工休會(huì)等向患者宣傳更多留置針的信息，消除誤區(qū)；邀請(qǐng)患者參加以藥物外滲為核心內(nèi)容的應(yīng)急演練，使宣傳內(nèi)容更規(guī)范，宣傳效果更立體，營(yíng)造良好的留置針使用氛圍。

（5）改善管理模式。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，相對(duì)固定責(zé)班的護(hù)士更愿意首選留置針，因此調(diào)整各班的工作內(nèi)容，將輸液治療安排相對(duì)固定人員執(zhí)行。針對(duì)女病人血管較細(xì)，疼痛敏感度高等特點(diǎn)，科室分別備用22—26不同型號(hào)留置針，以便于護(hù)士更多選擇。并且將肝素帽、三通等相關(guān)用品準(zhǔn)備齊全，放置在方便取用的地方。完善交接班中對(duì)留置針的關(guān)注度，更有效管理留置針護(hù)理流程。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

從護(hù)士和患者兩方面來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)效果。具體包括護(hù)士采用留置針進(jìn)行輸液治療工具的首選率；護(hù)士留置針專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)評(píng)價(jià)包括理論和操作能力的考核。婦科住院患者留置針使用率、意外拔管率及滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

選擇2017年11月1日—12月31日馬鞍山市中心醫(yī)院婦科住院患者留置針使用情況及護(hù)士留置針使用主動(dòng)意識(shí)和專(zhuān)業(yè)能力來(lái)評(píng)價(jià)干預(yù)結(jié)果。干預(yù)前對(duì)照組留置針使用率16.9%，非計(jì)劃意外拔管拔管率34.7%，患者滿意度91.2%；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組留置針使用率67.2%，非計(jì)劃意外拔管率5.1%，患者滿意度98.5%。見(jiàn)表4。干預(yù)前護(hù)士留置針的首選率25%，專(zhuān)項(xiàng)理論考核優(yōu)秀率12.5%，操作考核優(yōu)秀率25%。干預(yù)后護(hù)士留置針的首選率87.5%，專(zhuān)項(xiàng)理論考核優(yōu)秀率62.5%，操作考核優(yōu)秀率75%。見(jiàn)表5。各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組。

表4 兩組留置針使用狀況比較

表5 護(hù)士對(duì)留置針使用的主動(dòng)意識(shí)和專(zhuān)業(yè)能力比較

3 討 論

3.1 護(hù)士對(duì)留置針的正確認(rèn)知影響留置針的使用率

JCI宗旨是站在患者安全、員工安全的立場(chǎng)上提出管理標(biāo)準(zhǔn)，確?！皩?duì)”的人在“對(duì)”的時(shí)間做“對(duì)”的事，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。護(hù)理管理者需要關(guān)注護(hù)士對(duì)留置針的感受，明確護(hù)士拒絕留置針的原因。為他們提供理論、技能、環(huán)境、物資等各方面的支持和保障，創(chuàng)造良好的環(huán)境與氛圍。

3.2 與患者溝通的有效性，增強(qiáng)護(hù)士留置針使用的信心。

本調(diào)查顯示患者對(duì)留置針的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，臨床護(hù)士的溝通技巧與時(shí)間成本不足，造成留置針使用的阻力較大。完善宣教方式、撲捉宣教時(shí)機(jī)、規(guī)劃宣教內(nèi)容，增強(qiáng)宣教效果。溝通不僅能滿足患者需求，增加依從性，同時(shí)良好的護(hù)患關(guān)系能有效緩解護(hù)士進(jìn)行留置針相關(guān)管理活動(dòng)時(shí)的心理壓力，能夠最大化發(fā)揮留置針的優(yōu)勢(shì)。

3.3 護(hù)士對(duì)留置針使用過(guò)程中問(wèn)題的解決能力有待提高

輸液治療是護(hù)士最基本、最常用的操作技能。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士往往注重穿刺的成功率，停留在操作層面進(jìn)行執(zhí)業(yè)行為，而忽略輸液治療的變革，沒(méi)有系統(tǒng)的思考如何管理患者血管的使用。對(duì)留置針和鋼針的適應(yīng)癥沒(méi)有轉(zhuǎn)變觀念；對(duì)留置針的相關(guān)發(fā)展沒(méi)有關(guān)注和學(xué)習(xí)。本期QCC活動(dòng)中，護(hù)士在數(shù)據(jù)資料的收集、整理，尤其在對(duì)留置針的并發(fā)癥分析與處理方面遇到困難。最終通過(guò)查找文獻(xiàn)、閱讀指南，不斷詢證尋找對(duì)策，改變以往基于經(jīng)驗(yàn)的模式，激發(fā)科研培訓(xùn)需求。護(hù)理管理者應(yīng)認(rèn)清影響護(hù)士科研能力的因素，讓一部分護(hù)士進(jìn)行護(hù)理科研活動(dòng)，解決臨床中的問(wèn)題，并以團(tuán)隊(duì)合作的方式提高護(hù)理人員科研水平和相關(guān)技能[5]。

3.4 規(guī)范留置針的護(hù)理管理模式

輸液工具的變革，護(hù)理管理者需要帶領(lǐng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)用發(fā)展的眼光來(lái)思考靜脈輸液治療的應(yīng)用與管理方式。從專(zhuān)項(xiàng)能力培訓(xùn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定、質(zhì)控方式實(shí)施以及流程細(xì)節(jié)把控等，規(guī)范留置針使用與管理，保障患者輸液安全。

靜脈留置針已成為臨床主要的輸液治療工具，能有效減少輸液外滲和穿刺次數(shù)，保護(hù)患者血管并減輕痛苦；提高護(hù)士工作效率[6]。通過(guò)干預(yù)該項(xiàng)技術(shù)實(shí)施的主體護(hù)士的行為，能有效提高留置針的使用率。護(hù)理管理者需關(guān)注護(hù)士對(duì)留置針的認(rèn)知與感受，培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，提升解決問(wèn)題的能力，有針對(duì)性的提供各種繼續(xù)教育和支持，提高靜脈留置針在臨床上的應(yīng)用范圍，提高患者滿意度。