沈曉星，史曉蘭*

（南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院老年醫(yī)學科，江蘇 南京 210024）

壓力性潰瘍屬于臨床常見病、多發(fā)病。其是指身體局部長期受壓致使血液循環(huán)受阻，從而導致的皮膚及皮下組織缺血，引發(fā)水皰、潰瘍或壞疽[1]。我國人口老齡化進程不斷推進，導致我國老年慢性疾病患者數(shù)量不斷增加，抗生素在臨床的廣泛應用提高了壓力性潰瘍患病率。壓力性潰瘍對臨床醫(yī)療護理質(zhì)量造成影響，對患者身體也造成了傷害，特別表現(xiàn)為慢性傷口的疼痛以及愈合時間對患者的影響。大量的研究證據(jù)顯示疼痛不僅造成患者的機體痛苦，對傷口愈合也產(chǎn)生不良影響，并且疼痛導致一部分患者對治療產(chǎn)生畏懼等不良反應影響了患者及其家庭的生活質(zhì)量[2]。臨床實踐表明，在壓力性潰瘍護理中，通過運用新型傷口敷料結合濕性愈合的理念，可快速改善患者臨床癥狀，促使患者創(chuàng)面康復[3]。分散注意力作為非藥物性疼痛緩解措施，很早就被人類應用來應付疼痛。 近年來，很多新技術逐漸發(fā)展起來了，虛擬現(xiàn)實就是其中一個，它是一種新的分散注意力療法，為患者創(chuàng)建三維互動虛擬環(huán)境，讓患者有身臨其境的感覺，因能使患者的注意力高度集中于分散目標而增加疼痛的控制效果，已被應用于臨床醫(yī)療護理中，如燒傷患者換藥清創(chuàng)。拔牙疼痛等。虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)又叫視覺模擬( Visual Simulation)，是一種可以創(chuàng)建和體驗的計算機系統(tǒng)，在控制疼痛的研究中，通過Hoffman等有發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實能讓受試者產(chǎn)生“親臨其境”的感受，相比于其他方式，這種方式減痛效果更加明顯。在腿部潰瘍換藥疼痛患者研究中，郭春蘭[4]應用虛擬現(xiàn)實技術，探究患者焦慮情緒，結果表明：患者將精力高度投入到虛擬環(huán)境，減痛效果較好，改善了焦慮情緒。相比于國外研究，國內(nèi)對這方面的研究較少，再加國家之間的存在差異，它的應用效果在國內(nèi)外可能會存在不容，因此，要對此進行更加深入的研究。據(jù)上所述分析虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)聯(lián)合新型傷口敷料在老年病科常見褥瘡護理中的應用價值，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

時間段為2014年2月至2017年10月，在我院收治的壓力性潰瘍患者中選取75例，所有患者均符合壓力性潰瘍診斷標準，并采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組、對照組分別為38例、37例。觀察組患者男20例、女17例，年齡61-87歲，平均年齡在（74.5±10.5）歲，褥瘡分期：Ⅳ期2例、Ⅲ期5例、Ⅱ期11例、Ⅰ期19例；褥瘡最小面積3.4×2.4cm，褥瘡最大面積10.1×12.4cm；對照組患者男21例、女16例，年齡62-88歲，平均年齡在（75.1±11.2）歲，褥瘡分期：Ⅳ期3例、Ⅲ期5例、Ⅱ期12例、Ⅰ期17例；褥瘡最小面積3.2×2.5cm，褥瘡最大面積10.0×12.6cm，對比分析兩組患者性別、年齡、褥瘡分期、褥瘡面積等基線資料，不具有明顯差異（P＞0.05）。

1.1.1 入選標準

(1)年齡在60歲及60歲以上，符合創(chuàng)傷定義的各類創(chuàng)傷性傷口，受傷后第一次換藥；自愿參與本研究者；具有能力完成本次試驗者。

(2)一個月以上傷口不愈，下肢靜脈或動靜脈潰瘍，歐洲壓力性潰瘍顧問小組（EPUAP）的壓瘡分級Ⅱ～Ⅲ，糖尿病足血管性潰瘍（Wagner 分級Ⅱ～Ⅲ）。

1.1.2 排除標準

(1)不能進行有效溝通者，伴有意識障礙者；伴有焦慮、抑郁等心理疾病者。

(2)痛覺高度敏感；并發(fā)神經(jīng)功能障礙者。

（3）腫瘤傷口、慢性傷口及72 h內(nèi)使用過止痛劑者。

（4）矯正視力＜1．0聽力異常，認知能力(AMT)＜8分者。

（5）存在嚴重的心血管疾病者；疼痛高度敏感者；研究過程中要求使用其他止痛干預措施者。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會授權批準。對所有患者進行口頭及文字的講解，向其說明試驗相關情況后，得到同意，并簽署知情同意書。告訴患者需要配合的地方，如果患者在試驗過程中出現(xiàn)任何不適感，可以退出試驗。換藥過程和試驗過程由等，由同一名傷口治療師完成。護士應該維持好治療室外換藥秩序，創(chuàng)建安靜的就診環(huán)境，叮囑患者不能大聲喧嘩等，保證試驗順利進行。兩組患者入院后，確診病情，

1.2.1 對照組

應用常規(guī)換藥（n=37），即Ⅰ期、Ⅱ期褥瘡患者應用生理鹽水進行清洗，使受影響皮膚干燥，再將碘伏紗布涂于褥瘡處，將其覆蓋；Ⅲ期、Ⅳ期褥瘡在換藥過程中，必須在無菌下進行換藥；如患者傷口有分泌物時，可先應用碘伏對其進行清洗，再應用生理鹽水對其進行沖洗之后拭干，之后再應用凡士林紗布將其覆蓋，每天換藥一次。

1.2.2 觀察組

應用VR技術聯(lián)合新型傷口敷料 （n=38）：Ⅰ期褥瘡患者應對皮膚應用生理鹽水進行清洗，使其保持干燥，再應用康惠爾水膠體敷料將褥瘡部位覆蓋，覆蓋范圍要超過褥瘡部位2cm，每五天左右更換一次；Ⅱ期褥瘡患者應用生理鹽水對褥瘡部位進行清潔，使其保持干燥，根據(jù)參情況，選用康惠爾水泡沫；，每三-五天更換一次；Ⅲ期、Ⅳ期褥瘡患者先應用生理鹽水對褥瘡部位進行清潔，使其保持干燥，如患者為加厚痂皮者，應進行清創(chuàng)，將壞死組織切除，24-48小時后，待痂皮軟化后，再將壞死組織剪除。如傷口有黃色或黑色壞死，先清創(chuàng)后，再應用拜爾坦銀離子敷料填充，再用康惠爾泡沫敷料進行覆蓋，根據(jù)滲出情況及時更換敷料[5]。3D 眼鏡、耳機、電腦、鼠標和 3D 電影組成儀器。VR 的硬件平臺有3D 眼鏡、耳機和電腦，VR 的軟件平臺為3D電影。通過暴風影音觀看《阿凡達》和《冰河世紀》。讓患者注意力完全放在電影上，轉(zhuǎn)移注意力，使其心情放松，改善焦慮情緒。VR 是一個合成的計算機用戶界面，通過患者的各種感知，使其注意力完全集中在畫面、聲音等中，進而減少對疼痛的感知。向患者介紹 VR 設備、技術原理、使用方法和注意事項等，得到患者理解后，再進行試驗，提高患者配合度?；颊叽魃?3D眼鏡和耳機，播放電影，觀看 5 min 后開始操作至結束。

1.2.3 清創(chuàng)后標準換藥方法及敷料的選擇

清創(chuàng)后使用溫生理鹽水渦流式水流沖洗傷口，對于清創(chuàng)期傷口，覆蓋傷口使用水凝膠敷料，銀離子抗感染敷料用于上層，具有保濕作用，使用無菌干紗布覆蓋下層；針對肉芽期傷口，填充傷口時可以選擇水膠體糊劑，能起到刺激肉芽生長的作用；對于上皮成型期傷口，覆蓋傷口可以選擇軟聚硅酮泡沫敷料。給予觀察組、對照組患者營養(yǎng)支持等，并告知將活動注意事項。

1.3 分析指標

分析兩組舒適度、疼痛程度、褥瘡愈合時間、護理效果。舒適度根據(jù)本院自制量表進行評價，總分100分，根據(jù)患者自我感染，將舒適度分為舒適（總評分＞85分）、輕舒適（總評分70-85）、一般舒適（60-70）、不舒適（總評分＜60分）四個等級；舒適度=舒適率+輕舒適率+一般舒適率。疼痛程度：VSA量表[6]，評分越低，疼痛程度越輕。護理效果評價標準：褥瘡愈合超過80%為顯效；褥瘡愈合度在50-80%為有效；褥瘡愈合度低于50%為無效。護理效果=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學分析方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計工具：SPSS20.0，計量資料：（±s），t檢驗比較，計數(shù)資料：n，%， 檢驗計數(shù)資料，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 比較舒適度

觀察組舒適24例、輕舒適10例、一般舒適3例、不舒適1例，舒適度97.4%（37/38）；對照組舒適18例、輕舒適8例、一般舒適4例、不舒適7例，舒適度81.1%（30/37），組間對比觀察組高于對照組， =5.219，P＜0.05。

2.2 比較疼痛程度、褥瘡愈合時間

疼痛程度、褥瘡愈合時間比較觀察組低于對照組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組患者疼痛程度、褥瘡愈合時間比較±s )

表1 兩組患者疼痛程度、褥瘡愈合時間比較±s )

組別 例數(shù) 疼痛程度 褥瘡愈合時間（d）觀察組 38 3.6±0.8 20.5±5.0對照組 37 4.9±1.0 29.8±6.2 t -- 6.225 7.160 P-- ＜0.05 ＜0.05

2.3 比較護理效果

觀察組顯效29例、有效8例、無效1例，護理效果97.4%（37/38）；對照組顯效23例、有效8例、無效6例，護理效果83.8%（31/37），組間對比觀察組高于對照組， =4.088，P＜0.05。

3 討 論

褥瘡也稱之為壓瘡，其發(fā)生的原因為身體局部組織受壓，影響局部血液循環(huán)，使局部組織出現(xiàn)缺血、缺乏營養(yǎng)、缺氧等情況，皮膚正常功能遭到損傷，進而出現(xiàn)組織破損及壞死，是一種壓力性潰瘍[7]。如處理不及時或處理不當，隨著病情的發(fā)展，一旦出現(xiàn)嚴重感染，會直接威脅患者生命安全。故尋找有效的處理措施，對提高褥瘡患者治愈率具有積極作用。

隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展與進步，新型傷口敷料的出現(xiàn)，將其應用于老年慢性壓力性損傷患者中，可對提高創(chuàng)口愈合率具有重要作用。虛擬現(xiàn)實技術可以有效降低換藥中患者的疼痛感，通過虛擬現(xiàn)實產(chǎn)品，患者高度投入到虛擬環(huán)境，改善了焦慮情緒新型傷口敷料可為傷口提供一個較為密閉的環(huán)境，有效保留傷口的滲液，為其創(chuàng)造一處濕潤的環(huán)境，促使傷口快速愈合[8]。同時在老年慢性傷口的治療過程中，緩解疼痛增加舒適感也是主要的治療原則，針對慢性傷口的不同時期及創(chuàng)面情況，選用合適新型傷口敷料可進一步提高治療效果，而虛擬現(xiàn)實體驗的加入可有效緩解換藥時疼痛感提高患者舒適度。本次研究顯示：舒適度觀察組97.4%、對照組81.1%，疼痛程度、褥瘡愈合時間觀察組較低，且觀察組護理效果97.4%、對照組護理效果83.8%，P＜0.05。通過對患者病情進行分期，針對性給予相應的敷料護理，可有效控制褥瘡的發(fā)展，虛擬現(xiàn)實技術的應用可減少患者痛苦的同時提高舒適度，縮短患者住院時間及創(chuàng)口愈合時間，進一步提高傷口護理效果。

綜上所述，在老年病科常見床褥護理中，應用新型傷口敷料聯(lián)合虛擬現(xiàn)實技術，能取得較好的效果，可減少患者疼痛感提高舒適度，縮短創(chuàng)面愈合時間，避免醫(yī)療資源的浪費，值得臨床推廣應用。