金玉芹，葛紅霞，劉文菊

（1.山東省腫瘤醫(yī)院婦四病區(qū)，山東 濟(jì)南 250117；2.山東省腫瘤醫(yī)院婦四病區(qū)，山東 濟(jì)南 250117；3.山東省腫瘤醫(yī)院護(hù)理部，山東 濟(jì)南 250117）

1 病例介紹

病例1：患者女，65歲，2012年8月11日患者因陰道不規(guī)則流血3個(gè)月就診，門診以宮頸癌ⅢB期收入院，患者既往有腦血栓病史，入院后行體外放療+腔內(nèi)后裝治療，同時(shí)行紫杉醇210mg+卡鉑400mg方案化療。于2012.8.14行左上肢肘下貴要靜脈PICC置管術(shù)，置管過(guò)程順利，行胸部X線定位示：導(dǎo)管尖端位于T7右緣。置管后兩周在前臂肘下約5cm處出現(xiàn)一約2×3cm大小皮膚紅斑，未高出皮膚，壓之不褪色，上臂及前臂無(wú)腫脹、疼痛，追問(wèn)病史，患者前一晚有高熱達(dá)39.5度，出汗較多，觀察24小時(shí)后局部紅斑無(wú)消退，也無(wú)繼續(xù)擴(kuò)大，行置管側(cè)肢體血管超聲檢查示：鎖骨下及腋下靜脈血流緩慢、血栓前期。給予溶栓藥物尿激酶靜脈滴注，一天后紅斑消失。5天后行超聲檢查：未見栓子形成。

病例2：患者女，53歲，乳腺癌伴骨肝轉(zhuǎn)移化療后病史2年余，查體發(fā)現(xiàn)宮頸腺癌1天入院。入院后行腔內(nèi)后裝治療，給予紫杉醇210mg，卡鉑400mg方案治療。入院第二天在超聲引導(dǎo)下行右上肢貴要靜脈置管術(shù)，導(dǎo)管尖端位于T7右緣。置管后第一天患者上臂PICC穿刺點(diǎn)斜右上方5cm處，沿著貴要靜脈走形方向出現(xiàn)一1×1cm大小紅斑，給予觀察，未做特殊處理，第二天紅斑處皮膚出現(xiàn)破潰，給予局部換藥，銀離子預(yù)防感染，紅斑及破潰無(wú)減輕，擴(kuò)大到4*3cm大小紅斑，并且置管側(cè)肢體前臂掌側(cè)腕上出現(xiàn)多發(fā)紅斑，大小約2*3cm、1*2cm大小、不規(guī)則，壓之不褪色，無(wú)瘙癢、肢體無(wú)腫脹，遂行置管側(cè)肢體血管彩超，結(jié)果示：置管靜脈及鎖骨下靜脈有血栓形成，遵醫(yī)囑給予抗凝治療，患者自動(dòng)出院，出院后回訪，患者置管側(cè)肢體腫脹，疼痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行抗凝治療無(wú)效，給予拔管。

病例3：患者女，54歲，因?qū)m頸腺癌多程治療后1月余收入院。病人不能進(jìn)食，睡眠差出汗較多，遵醫(yī)囑給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，于2016.6.6在超聲引導(dǎo)下行右上肢貴要靜脈PICC置管術(shù)，置管過(guò)程順利。X線透視導(dǎo)管尖端位置位于T6右緣。2016.6.10患者前臂外側(cè)腕上出現(xiàn)一約8*3cm大小不規(guī)則紅斑，無(wú)瘙癢，壓之不褪色，肢體無(wú)腫脹、疼痛、紫苷，臂圍無(wú)增粗。遂行置管側(cè)肢體血管彩超，結(jié)果示：右側(cè)腋靜脈及鎖骨下靜脈血栓形成。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射行抗凝治療。用藥后第一天，皮膚紅斑縮小，大約1.5×3cm大小，用藥后第二天紅斑完全消失?；颊咧w仍無(wú)腫脹，臂圍無(wú)增粗。抗凝治療后10天，行置管側(cè)肢體血管彩超示：右側(cè)上肢靜脈內(nèi)未見栓子顯像。

2 討 論

1946年，德國(guó)醫(yī)學(xué)家Virchow研究出血栓形成的三要素：靜脈血流遲緩、靜脈內(nèi)膜損傷、血液的高凝狀態(tài)。結(jié)合血栓的三大要素，分析了三例血栓患者形成原因。三例均為腫瘤患者，腫瘤患者本身體質(zhì)較差，患者疲乏無(wú)力、臥床時(shí)間增加，可造成血液流動(dòng)緩慢；同時(shí)患者行PICC置管后，置管側(cè)上肢自主活動(dòng)受限[3]、PICC導(dǎo)管留置在血管腔內(nèi)影響靜脈血回流，[3]這些綜合因素使置管側(cè)肢體血流減慢，血液瘀滯。[3]放化療后的惡心、嘔吐、進(jìn)食差、發(fā)熱等原因均易引起血液濃縮；聯(lián)合化療尤其是細(xì)胞毒性藥物對(duì)血管內(nèi)皮的 損傷促使癌癥患者并發(fā)血栓疾病臨床上已經(jīng)得 到證實(shí)[4]。 PICC置管過(guò)程中送管時(shí)造成對(duì)血管內(nèi)膜的損傷。為血栓形成提供良好的“床基”，誘發(fā)血栓形成。腫瘤患者自身存在高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞可促使單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子及白介素I，[5]這些細(xì)胞因子可使血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死及脫落，使血管表面發(fā)生變化，有利于血栓形成，從而增加發(fā)生血栓的危險(xiǎn)[5]。以皮膚紅斑為首發(fā)癥狀的PICC置管后血栓形成患者較少見，未查到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。我們臨床觀察到的三例患者均以皮膚紅斑為首發(fā)癥狀，肢體彩色B超均診為血栓前期及血栓初期，但均未出現(xiàn)腫脹或疼痛等血栓癥狀，由于檢查及時(shí)，治療及護(hù)理措施得當(dāng)，避免了出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥。為什么會(huì)出現(xiàn)皮膚紅斑呢？由于無(wú)文獻(xiàn)可參考、無(wú)依據(jù)可詢證，咨詢了相關(guān)專家，認(rèn)為血栓形成初期出現(xiàn)皮膚紅斑的原因可能是：血栓初期血流緩慢導(dǎo)致的微循環(huán)障礙，引起局部皮膚血管擴(kuò)張，形成紅斑？當(dāng)然這個(gè)結(jié)論要在進(jìn)一步的臨床工作中進(jìn)行論證。建議在臨床工作中，加強(qiáng)對(duì)PICC置管患者的密切觀察：如果出現(xiàn)皮膚紅斑時(shí)，要引起高度重視，要高度警惕血栓的可能性， 認(rèn)真聽取患者的主訴、及時(shí)邀請(qǐng)專家進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，及早行血管彩超及血凝測(cè)定等輔助檢查，判斷是否有血栓形成，及時(shí)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的抗凝治療，確保PICC留置的安全性，延長(zhǎng)留置時(shí)間。

案例一：

案例二：

案例三：