徐志誠(chéng) 王曉東

(黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院普外二科，佳木斯市 154002)

胃穿孔是胃潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要由于胃酸和胃蛋白酶分泌增加，而出現(xiàn)十二指腸黏膜層和肌層潰瘍不斷加深，最終發(fā)生穿孔。目前治療胃穿孔大多采用手術(shù)方法，其中應(yīng)用最廣泛的就是開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)，但由于創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等問(wèn)題，限制了其在臨床上的應(yīng)用[1]。近年來(lái)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)逐漸發(fā)展成為胃穿孔治療的常用術(shù)式。本研究對(duì)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療胃穿孔的應(yīng)用效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃穿孔臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；滿足相關(guān)手術(shù)指征；治療前1個(gè)月未應(yīng)用抗消化性潰瘍藥物；所有患者知情并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝腎功能異常；合并胃癌；存在認(rèn)知障礙或精神障礙。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2017年1～12月在我院接受治療的胃穿孔患者60例為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組女12例，男18例；年齡25～72(41.3±5.7)歲；穿孔至手術(shù)時(shí)間3～24(12.3±3.6)h。觀察組女11例，男19例；年齡24～73(41.5±5.8)歲；穿孔至手術(shù)時(shí)間4～24(12.4±3.7)h。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 指導(dǎo)患者在手術(shù)臺(tái)上平臥，并行氣管內(nèi)插管全麻，按照無(wú)菌操作原則進(jìn)行各項(xiàng)操作。

1.2.1 觀察組 接受腹腔鏡胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。首先建立氣腹，控制氣腹壓力在13～15 mmHg，將鞘管放入臍部，通過(guò)腹腔鏡明確穿孔部位，其他操作孔位置依據(jù)具體穿孔部位決定。吸凈腹腔積液，對(duì)潰瘍病灶、穿孔部位情況進(jìn)行仔細(xì)探查，觀察穿孔邊緣，若為非癌性穿孔，則距穿孔緣5～8 mm應(yīng)用7號(hào)線全層間斷縫合1～2針，以閉合穿孔。穿孔處用周圍網(wǎng)膜覆蓋，并應(yīng)用明膠海綿固定，然后沖洗腹腔，吸凈生理鹽水，將引流管分別置于穿孔部和下腹。術(shù)后給予質(zhì)子泵抑制劑及抗生素進(jìn)行抑酸及抗感染治療。

1.2.2 對(duì)照組 接受開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)治療，做切口于上腹正中，切口長(zhǎng)10～15 cm，將皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘依次切開(kāi)，將腹直肌向兩側(cè)分離，進(jìn)入腹腔探查，吸凈腹腔積液，直視下用4號(hào)線縫合穿孔，穿孔處用周圍網(wǎng)膜覆蓋，并應(yīng)用明膠海綿固定，沖洗腹腔后吸凈生理鹽水，留置引流管后縫合。術(shù)后給予質(zhì)子泵抑制劑及抗生素進(jìn)行抑酸及抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo)比較。觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流管拔管時(shí)間、住院時(shí)間。(2)胃動(dòng)力恢復(fù)情況。觀察兩組胃動(dòng)力恢復(fù)水平：術(shù)后1 h、24 h、48 h、72 h抽取靜脈血，離心處理后在-20 ℃冰箱中保存，應(yīng)用放射免疫法測(cè)定血清胃泌素水平；記錄兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間。(3)VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物使用情況。應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)術(shù)后1 d、3 d、7 d患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高，疼痛越明顯。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。兩組引流管拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 胃動(dòng)力恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后1 h、72 h兩組血清胃泌素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h、48 h觀察組血清胃泌素水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后兩組患者胃動(dòng)力恢復(fù)情況比較

2.3 VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物使用情況 術(shù)后1 d、3 d、7 d觀察組VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組鎮(zhèn)痛藥物使用率為13.33%(4/30)，顯著低于對(duì)照組的46.67%(14/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥物使用率比較

3 討 論

胃穿孔為胃潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥，胃穿孔后大量胃腸液進(jìn)入腹腔，并引發(fā)細(xì)菌性或化學(xué)性腹膜炎，更有甚者出現(xiàn)中毒性休克，嚴(yán)重危及患者的生命健康[2-3]。目前臨床針對(duì)胃穿孔主要開(kāi)展外科手術(shù)治療，過(guò)去主要應(yīng)用傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)，但由于手術(shù)切口較長(zhǎng)，產(chǎn)生較大創(chuàng)傷，不僅增加患者痛苦，還會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[4]。研究認(rèn)為，針對(duì)胃穿孔患者開(kāi)展腹腔鏡修復(fù)術(shù)效果顯著，可促進(jìn)患者更快康復(fù)[5]。

近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，由于術(shù)中只需要做較小的切口，無(wú)須使用電凝、電刀，對(duì)臟器的擠壓和牽拉等損傷性操作大幅減少，患者術(shù)中舒適度更高[6]。術(shù)中對(duì)胃腸道的接觸會(huì)直接刺激胃腸道，造成胃腸動(dòng)力降低[7]。開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)中為充分暴露術(shù)野，需大幅牽拉胃腸道，產(chǎn)生的刺激會(huì)引發(fā)功能紊亂，而腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)則無(wú)須大幅牽拉胃腸道[8]。同時(shí)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，而機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)會(huì)增加交感神經(jīng)興奮度，對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響[9]。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)對(duì)兒茶酚胺分泌的刺激較小，可減少對(duì)胃泌素的抑制，避免出現(xiàn)胃腸功能紊亂等情況[10]。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)患者肛門排氣時(shí)間和腸鳴音恢復(fù)時(shí)間較短，能夠更早進(jìn)食，術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)更快[11]。

本研究中，腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于開(kāi)腹手術(shù)患者(P<0.05)。兩組患者引流管拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡手術(shù)患者肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均顯著短于開(kāi)腹手術(shù)患者(P<0.05)。術(shù)后1 h、72 h兩組患者血清胃泌素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h、48 h腹腔鏡手術(shù)患者血清胃泌素水平顯著高于開(kāi)腹手術(shù)患者(P<0.05)。術(shù)后1 d、3 d、7 d腹腔鏡手術(shù)患者VAS評(píng)分均顯著低于開(kāi)腹手術(shù)患者(P<0.05)。腹腔鏡手術(shù)患者鎮(zhèn)痛藥物使用率為13.33%，顯著低于開(kāi)腹手術(shù)患者的46.67%(P<0.05)。

由此可見(jiàn)，在胃穿孔治療中應(yīng)用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)，能夠顯著降低患者疼痛程度，明顯改善患者胃腸動(dòng)力，臨床效果顯著。