盧書芳 閆秀玲 孫曉娜

(中國平煤神馬集團總醫(yī)院婦科，河南省平頂山市 467000)

宮腔粘連(intrauterine adhesion，IUA)是指由各種原因導致子宮內膜損傷的一種婦科疾病，可引起月經異常、周期性盆腔疼痛及繼發(fā)性不孕[1]。宮腔鏡下IUA切除術(transcervical resection of adhesion，TCRA)是直視下有針對性地分離或切除宮腔粘連，是治療IUA的首選方法[2]。中重度IUA往往存在較高的粘連復發(fā)風險[3]，如何減少IUA術后的復發(fā)率是臨床醫(yī)師一直研究和探索的問題。本文比較不同術后干預方法在治療中重度IUA患者中的應用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月1日至2017年12月1日在我院行TCRA術治療的中重度IUA患者59例，其中宮腔中度粘連37例，重度粘連22例。納入標準：(1)符合中重度IUA診斷標準[4]；(2)既往月經正常；(3)無其他導致不孕的并發(fā)癥；(4)無卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經；(5)無心血管疾病、糖尿病、肝病、血栓性疾病等，無雌孕激素及米索前列醇使用禁忌。按術后處理方法分為Foley球囊組16例、幾丁糖組22例與防粘連膜組21例，其中Foley球囊組年齡(29.55±3.20)歲，子宮內膜厚度(3.52±1.55)cm；中度IUA 10例，重度IUA 6例；宮腔操作次數<3次7例，宮腔操作次數>3次9例。幾丁糖組年齡(26.00±4.43)歲，子宮內膜厚度(3.27±1.34)cm；中度IUA 14例，重度IUA 8例；宮腔操作次數<3次13例，宮腔操作次數>3次9例。防粘連膜組年齡(26.73±4.26)歲，子宮內膜厚度(3.43±1.46)cm；中度IUA 13例，重度IUA 8例；宮腔操作次數<3次10例，宮腔操作次數>3次11例。三組患者年齡、子宮內膜厚度、IUA病變程度、宮腔操作次數等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者完善術前檢查，手術時機為月經干凈后2～7 d，閉經患者手術時機不受限制。術前陰道擦洗3 d，術前1 d晚上8點陰道填塞米索前列醇片0.4 mg以軟化宮頸。患者取膀胱截石位，在靜脈復合麻醉下行TCRA術治療，盡量恢復宮腔倒三角狀態(tài)，雙側輸卵管開口可見。(1)Foley球囊組：術后剪去Foley球囊導尿管前段多余部分，于B超監(jiān)護下置入宮腔中部，球囊注入生理鹽水3～4 mL，保留5 d后拔除。(2)幾丁糖組：術后首先宮腔注入醫(yī)用幾丁糖凝膠2 mL，然后予以宮內放置1～3 mL Foley球囊導尿管5 d，拔除Foley球囊導尿管時再次宮腔注入醫(yī)用幾丁糖凝膠2 mL。(3)防粘連膜組：術后患者宮腔置入防粘連膜(美國強生公司，7.6 cm×10.2 cm/片)，若宮頸管粘連，可覆蓋宮頸管。所有患者術后給予抗生素常規(guī)預防感染，并于術后第1天開始口服補佳樂片4 mg/d，連續(xù)服用21 d，后10 d加服黃體酮膠囊200 mg/d，并于月經來潮第5天或停藥7 d無月經來潮時，開始服用下1個周期，連續(xù)使用3個月經周期。

1.3 隨訪及療效評價 患者于術后1個月及3個月復查宮腔鏡，評估治療效果。療效評價標準：宮腔鏡下宮腔形態(tài)正?；蚧菊＃p側輸卵管開口可見為治愈；IUA分級下降為好轉；IUA分級術前術后無差別或加重為無效。治療有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。

2 結 果

術后1個月及3個月，三組患者療效比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中幾丁糖組與防粘連膜組術后1個月及3個月的治療有效率均高于Foley球囊組(均P<0.05)，而幾丁糖組與防粘連膜組術后1個月及3個月的治療有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1、表2。

表1 術后1個月三組患者治療有效率比較 [n(%)]

表2 術后3個月三組患者治療有效率比較 [n(%)]

3 討 論

IUA的治療原則是恢復宮腔正常形態(tài)，恢復子宮內膜功能。IUA術后的高復發(fā)率是影響IUA治療效果的主要問題，中重度IUA復發(fā)率可達50%，嚴重影響患者預后[5]。目前臨床上以藥物促進子宮內膜增長及物理屏障抑制宮腔再粘連作為預防IUA術后粘連復發(fā)的主要方法[6]。雌激素可使殘存子宮內膜增長，避免纖維化，既可防止粘連再形成，又可恢復子宮正常內環(huán)境。有研究顯示[7]，TCRA術后口服雌激素可有效預防IUA復發(fā)，但不同劑量雌激素間療效差異無統(tǒng)計學意義，說明雌激素劑量并不明顯影響其臨床療效，且大劑量激素治療可能引起肝功異常、誘發(fā)血栓栓塞性疾病、增加子宮或乳腺腫瘤性疾病的發(fā)病率。由于中重度IUA患者術后再粘連率高，單一應用雌激素療效欠佳，傳統(tǒng)方法是TCRA術后采用口服雌激素聯(lián)合宮腔放置宮內節(jié)育器進行預防，但是節(jié)育器隔離作用弱，有引起無菌性炎癥的風險，現(xiàn)已被Foley球囊導尿管、幾丁糖、防粘連膜等方法所替代。

Foley球囊導尿管常用于TCRA術后，其操作簡單，注入生理鹽水后可擴張宮腔，較節(jié)育器屏障面積大，對細胞生長起到一定的支架作用。醫(yī)用幾丁糖具有促進上皮細胞增殖、抑制纖維細胞生長、減少組織粘連的特性，可預防術后宮腔再粘連，改善月經量[8]。通過加壓推注，醫(yī)用幾丁糖可廣泛分布于宮腔，有利于鞏固分離效果，但幾丁糖為凝膠，易于流出宮頸口，因此本研究在術后宮腔注入醫(yī)用幾丁糖凝膠后，予以宮內放置1～3 mL Foley球囊導尿管，以阻止幾丁糖凝膠流出，拔除Foley球囊導尿管時再次宮腔注入醫(yī)用幾丁糖凝膠，提高了幾丁糖的治療效果。防粘連膜是一種被美國食品和藥品管理局批準用于防止術后粘連的產品，防粘連膜于術后8 d可在組織表面形成一層連續(xù)的膠狀保護膜，將防粘連膜置入宮腔可降低TCRA術后宮腔粘連復發(fā)率及改善月經情況[9]。本研究結果顯示，幾丁糖組與防粘連膜組術后1個月及3個月的治療有效率均高于Foley球囊組(均P<0.05)，說明TCRA術后采用醫(yī)用幾丁糖凝膠及防粘連膜治療中重度IUA的效果明顯優(yōu)于Foley球囊導尿管，其原因可能為Foley球囊導尿管注水量及放置時間均無統(tǒng)一標準，且個體差異較大，有引起感染的風險，不利于子宮內膜修復，故術后單純宮腔置入Foley球囊導尿管療效欠佳。而幾丁糖組與防粘連膜組術后1個月及3個月的治療有效率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，可能與本研究樣本量小、觀察時間短有關。而不同方法對IUA術后患者妊娠率的影響仍需進一步研究探討。

綜上所述，中重度IUA患者TCRA術后采用醫(yī)用幾丁糖+Foley球囊導尿管與采用防粘連膜均可有效預防術后再粘連。放置醫(yī)用幾丁糖聯(lián)合Foley球囊導尿管，操作稍繁瑣，住院時間較長，而防粘連膜價格相對高昂，可根據患者具體情況，在患者知情同意的情況下選擇合適的方法。