何 芳 郭 清 張 琪

(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院超聲科，南寧市 530021)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是婦產(chǎn)科十分常見的一種高危并發(fā)癥。糖尿病孕婦中80%以上為妊娠期糖尿病，母親妊娠期糖代謝異常對胎兒的生長尤其是心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能產(chǎn)生影響并增加胎兒的畸形發(fā)生率[1]。但是，血糖對胎兒心臟影響的機制仍然不清楚，早期發(fā)現(xiàn)GDM胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常和受損情況具有極其重要的意義。本研究旨在探討應(yīng)用超聲心動圖分析胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能變化的臨床意義。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年12月在我院進行產(chǎn)檢的72例孕婦為研究對象；孕28周進行糖尿病篩查并經(jīng)糖耐量試驗檢測，根據(jù)世界衛(wèi)生組織2013年制定的妊娠期高血糖診斷標準[2]，確診為妊娠期糖尿病的30例單胎妊娠孕婦作為GDM組，同期孕周正常的單胎妊娠孕婦42例作為對照組。GDM組對象均排除胎兒心臟畸形，排除肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等檢查異常。對照組排除妊娠合并糖尿病等內(nèi)科疾病。GDM組30例，年齡(29.13±2.45)歲，孕周(32.44±1.76)周；對照組42例，年齡(30.28±3.67)歲，孕周(32.06±1.65)周。兩組孕婦的年齡、身高、體重、BMI及孕周、胎重等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組母體及胎兒基線資料比較

1.2 儀器與方法 選用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz。常規(guī)測量胎兒生長徑線，確定孕周，估測胎兒體重，觀察羊水、胎盤情況。重點對胎兒進行超聲心動圖檢查，記錄胎兒心臟各項指標并保存圖像。在橫位四腔心切面中的左心室腱索水平，用M型超聲心動圖測量胎兒心臟的左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)經(jīng)(LVESD)、右心室舒張末期內(nèi)徑(RVEDD)、右心室收縮末期內(nèi)徑(RVESD)、右室壁厚度(RVWT)、左室壁厚度(LVWT)、室間隔舒張末期厚度(IVSd)，并計算胎兒左心室輸出量(LVCO)、右心室輸出量(RVCO)和左室射血分數(shù)(LVEF)、左室短軸縮短率(LVFS)及右室短軸縮短率(RVFS)；雙心房切面或橫位四腔心切面測量卵圓孔徑(FOD)；心尖四腔心切面測量左房橫徑、右房內(nèi)徑；心尖四腔心切面應(yīng)用脈沖多普勒于二尖瓣口、三尖瓣跨瓣處，聲束與血流夾角<20°且盡可能接近0°，測量二尖瓣E、A峰值流速比(MV E/A)及三尖瓣E、A峰值流速比(TV E/A)；檢查由同一位經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生完成，所有數(shù)據(jù)均連續(xù)測量3個心動周期，取平均值。

1.3 觀察指標 比較兩組超聲心動圖所測量的胎兒各項心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)及心功能檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 胎兒心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)比較 兩組胎兒左房橫徑、右房內(nèi)徑、LVEDD、LVESD、RVEDD、RVESD、LVWT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。GDM組胎兒IVSd、RVWT大于對照組，GDM組胎兒FOD小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組胎兒心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

2.2 胎兒心功能檢測結(jié)果比較 兩組胎兒LVEF、LVFS、RVCO、LVCO比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。GDM組胎兒RVFS、MV E/A、TV E/A小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組胎兒心功能檢測結(jié)果比較

3 討 論

GDM常發(fā)生于妊娠中晚期，主要原因為母體胰島素分泌量較妊娠前升高3～4倍，胎盤生乳素分泌增多，胰島B細胞儲備不足，導(dǎo)致孕婦糖耐量降低或糖尿病。母體高血糖和高胰島素血癥導(dǎo)致胎兒蛋白質(zhì)和脂肪儲存增加，各器官過度生長。心臟是胎兒最重要的器官之一，胎兒心肌富有胰島素受體(尤其是室間隔)，其數(shù)量及親和力均高于成人。孕婦高濃度血糖通過胎盤轉(zhuǎn)運，直接損傷胎兒心肌細胞，造成胎兒心肌細胞肥大、數(shù)量增多及心肌纖維排列紊亂，從而產(chǎn)生特定類型的心肌肥厚，主要表現(xiàn)為室間隔增厚[3]。

超聲心動圖被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒心臟構(gòu)型檢查，通過檢查胎兒四腔心等切面，獲取多個參數(shù)，以便對心臟結(jié)構(gòu)、功能全面評價。本研究結(jié)果顯示，GDM組胎兒心臟結(jié)構(gòu)指標IVSd、RVWT較對照組明顯增高(P<0.05)，提示GDM胎兒室壁厚度較正常胎兒更厚，母體高血糖與胎兒心臟結(jié)構(gòu)變化有關(guān)，與何萍等[4]的研究結(jié)論相同。GDM組MV E/A、TV E/A較對照組低，RVFS也較對照組低(P<0.05)，而兩組LVEF、LVFS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。原因是胎兒期右心占優(yōu)勢，右心室更容易受到損傷，而左心收縮功能變化不大。室間隔、右室壁肥厚，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性降低，從而左、右心室心肌舒張功能受損，與李國棟等[5]采用心臟Tei指數(shù)評價GDM胎兒心臟舒張功能障礙的研究結(jié)論一致。本研究中筆者還發(fā)現(xiàn)GDM組FOD小于對照組(P<0.05)，可能為GDM胎兒左心室順應(yīng)性降低后，左房壓增高，血流從右房通過卵圓孔入左心房的阻力增大，造成過隔血流量減少。卵圓孔徑變小，引起卵圓瓣開幅變小，提示GDM胎兒在FOD變小的情況下，可能存在左心功能受損。本研究與Patchakapat等[6]利用卵圓孔原發(fā)隔的開幅來評價GDM胎兒左室舒張功能的結(jié)論具有一致性。由于胎兒心臟卵圓孔、動脈導(dǎo)管開放，左、右心血液循環(huán)溝通，造成左、右心壓力分流，心腔大小改變。本研究兩組心房、心室腔徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，也佐證了胎兒心臟結(jié)構(gòu)的特殊性。

母體血糖水平是影響胎兒心臟結(jié)構(gòu)的重要因素，即母體血糖水平越高，胎兒心臟功能發(fā)生改變的風險越高[7]。有學(xué)者[8]發(fā)現(xiàn)當妊娠期達到35～40周時，GDM胎兒心臟IVSd數(shù)值更大，且MV E/A值更低。本研究由于GDM孕婦樣本量比較少，未能進一步研究不同水平血糖對胎兒心臟結(jié)構(gòu)與功能的影響。

綜上所述，GDM對胎兒的心臟結(jié)構(gòu)與心功能產(chǎn)生很大的影響。超聲心動圖具有無創(chuàng)、無輻射、操作簡便等優(yōu)勢，是觀察胎兒心臟結(jié)構(gòu)與心功能的最佳方法，為GDM胎兒監(jiān)護提供依據(jù)。