蔣小平 吳 楊 楊 綱 杜 彬 鄭 力

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，1 小兒外科；2 麻醉科，成都市 610041；3 四川大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系，成都市 610041)

先天性食管閉鎖伴食管氣管瘺(esophageal atresia with tracheoesophageal fistula，EA/TEF)，即先天性Ⅲ型食管閉鎖，是一種嚴(yán)重的先天性消化道發(fā)育異常，在新生兒的發(fā)病率約為1/5 000。1941年，Haight等[1]首次成功實施了經(jīng)胸一期手術(shù)治療EA/TEF，隨后，此術(shù)式被認(rèn)為是治療EA/TEF的標(biāo)準(zhǔn)方法。1999年Lobe等[2]報道了胸腔鏡手術(shù)治療1例Ⅰ型食管閉鎖病例后，胸腔鏡手術(shù)開始被逐漸應(yīng)用于食管閉鎖的治療，但胸腔鏡手術(shù)的有效性和安全性一直備受爭議。本研究對比開胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)治療EA/TEF的圍術(shù)期各項指標(biāo)，探討兩種術(shù)式治療新生兒先天性Ⅲ型食管閉鎖的療效差異?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年3月在本院接受手術(shù)治療的46例先天性Ⅲ型食管閉鎖患兒為觀察對象?；純褐饕R床表現(xiàn)為出生后唾液過多，首次飲奶后嗆咳、發(fā)紺，胃管不能置入或折返。均經(jīng)上消化道造影明確診斷，部分病例行CT食管氣管三維重建，以了解食管近、遠(yuǎn)盲端的距離，并通過全身體格檢查、腹部和心臟超聲檢查。接受胸腔鏡手術(shù)治療的20例患兒納入胸腔鏡組，其中男14例，女6例；平均手術(shù)日齡6.6(1～25)d，平均出生體重3.1(2.0～4.1)kg；合并房間隔缺損10例，室間隔缺損5例，動脈導(dǎo)管未閉8例，輕度腎積水6例，多指1例。接受開放式經(jīng)右胸膜外手術(shù)治療的26例為開胸組，其中男16例，女10例；平均手術(shù)日齡7.1(1～14)d，平均出生體重2.9(1.3～3.5)kg；合并房間隔缺損12例，動脈導(dǎo)管未閉6例，室間隔缺損7例，肛門直腸畸形1例，胃壁肌層缺乏1例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸腔鏡組 患兒取左側(cè)臥位，前傾30°～45°，右上肢固定于頭部。經(jīng)右側(cè)肩胛下角線第4肋間置入5 mm套管針(trocar)，胸腔內(nèi)注入CO2，氣體壓力維持在4 mmHg，CO2流量1 L/min。再于腋中線第4肋間、第6肋間置入3 mm trocar，建立操作通道。使用30°胸腔鏡探查食管，結(jié)扎、切斷奇靜脈，暴露食管上下端，游離氣管食管瘺，部分病例使用合成夾在緊鄰氣管端夾閉瘺管并剪斷氣管食管瘺遠(yuǎn)端，充分游離近端食管；再剪開近端食管盲端，用5-0可吸收線間斷全層端端吻合食管(6號硅膠管為支架)，留置胸腔閉式引流管。

1.2.2 開胸組 患兒取左側(cè)臥位，取右胸后外側(cè)第4肋間切口。切開胸壁各層，鈍性剝離壁層胸膜，置入胸骨撐開器，顯露后縱隔。結(jié)扎、切斷奇靜脈，暴露并充分游離近端食管；找到氣管食瘺，予以縫扎，適當(dāng)游離遠(yuǎn)端食管后離斷；剪開近端食管盲端，用5-0可吸收線間斷全層端端吻合食管(6號硅膠管為支架)。留置胸腔閉式引流管，逐層關(guān)胸。

1.2.3 術(shù)后處置 術(shù)后患兒均進入小兒ICU繼續(xù)治療。術(shù)后7 d行食管造影，如果沒有吻合口漏，給予經(jīng)口喂養(yǎng)；若有漏，則保守治療，延遲經(jīng)口喂養(yǎng)。食管造影提示吻合口狹窄，同時伴喂養(yǎng)嗆咳或嘔吐者，于術(shù)后4周行內(nèi)鏡下食管球囊擴張術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患兒出生體重、手術(shù)日齡、合并畸形情況；(2)觀察麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中血氣分析指標(biāo)(采血時間點：食管氣管瘺結(jié)扎前)；(3)術(shù)后呼吸機使用時間、住院時間、早期并發(fā)癥情況(吻合口漏、吻合口狹窄、食管氣管瘺復(fù)發(fā))；(4)臨床療效：經(jīng)口進食順利為治愈，無吻合口漏或漏口為基本愈合。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 胸腔鏡組19例患兒完成一期食管端端吻合及氣管食管瘺修補術(shù)，1例患兒因術(shù)中血氧飽和度持續(xù)下降而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。開胸組26例患兒均完成一期氣管食管瘺修補及食管端端吻合術(shù)。胸腔鏡組麻醉時間、手術(shù)時間均長于開胸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒呼吸機使用時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。胸腔鏡組(6例)術(shù)中平均二氧化碳分壓(PaCO2)為82.96 mmHg，血pH平均值為7.18；開胸組(5例)術(shù)中平均二氧化碳分壓(PaCO2)為49.12 mmHg，血pH平均值為7.32。由于呼氣末二氧化碳(EtCO2)受患兒潮氣量影響較大，故未列入觀察指標(biāo)。

表1 兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥 胸腔鏡組3例患兒發(fā)生吻合口漏，經(jīng)保守治療后全部愈合；4例患兒出現(xiàn)吻合口狹窄，分別行球囊擴張1～3次，癥狀緩解，經(jīng)口進食順利；2例患兒經(jīng)纖支鏡檢查證實為氣管食管瘺復(fù)發(fā)。開胸組5例患兒發(fā)生吻合口漏，均經(jīng)保守治療后愈合；4例患兒出現(xiàn)吻合口狹窄，分別行球囊擴張1～3次，癥狀緩解，經(jīng)口進食順利；1例患兒經(jīng)纖支鏡證實氣管食管瘺復(fù)發(fā)，螺旋CT氣道三維重建顯示伴有右支氣管狹窄。兩組患兒術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄發(fā)生率及氣管食管瘺復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.3 治療結(jié)果胸腔鏡組2例患兒術(shù)后氣管食管瘺復(fù)發(fā)，其中1例因嚴(yán)重肺炎不能脫離呼吸機，家長放棄治療；另1例兩次行經(jīng)胸修補氣管食管瘺均失敗，擬再擇期行結(jié)腸代食管手術(shù)，其余18例(90.0%)患兒痊愈出院。開胸組5例患兒發(fā)生吻合口漏，1例經(jīng)保守治療后痊愈，但并發(fā)PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染，患真菌敗血癥的同時合并嚴(yán)重肝功能損害，直接膽紅素大于300 mmol/L，家屬放棄治療。1例患兒術(shù)后氣管食管瘺復(fù)發(fā)，因合并先天性右支氣管狹窄，家長放棄治療。其余24例患兒(92.3%)痊愈出院。胸腔鏡組與開胸組的治愈率分別為90.0%、92.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.076，P=0.783)。

3 討 論

既往開放經(jīng)胸膜外手術(shù)途徑完成食管吻合是治療Ⅲ型食管閉鎖的經(jīng)典術(shù)式。2007年我國開始出現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)治療食管閉鎖的小宗病例報告，并認(rèn)為這種微創(chuàng)理念和技術(shù)值得推薦?？傮w上該項技術(shù)在國內(nèi)開展尚不普遍，有關(guān)胸腔鏡與開放手術(shù)優(yōu)缺點的對比研究報道逐漸增多，先前報道均是前后對比，無同期比較研究，尤其是針對兩種術(shù)式術(shù)中、術(shù)后全方位比較更少見。

本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡組與開胸組在麻醉時間、手術(shù)時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后呼吸機使用時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。胸腔鏡組麻醉時間及手術(shù)時間偏長，可能由于：(1)本院所有食管閉鎖患者的麻醉因無法做到單肺通氣，致胸腔操作空間減小，增大操作難度。(2)受學(xué)習(xí)曲線的制約，初始階段手術(shù)耗時必然延長，隨著經(jīng)驗增加，手術(shù)時間將縮短。胸腔鏡組手術(shù)時間由第1例的7.1 h縮短至目前的2.8 h。(3)新生兒對低氧血癥耐受能力差，當(dāng)患兒術(shù)中血氧飽和度下降或血壓下降時，手術(shù)操作會被麻醉醫(yī)師要求暫停，待血氧飽和度或血壓恢復(fù)正常后，再繼續(xù)操作，延長了手術(shù)時間。王瑩等[3]報道，胸腔鏡組與開胸組手術(shù)時間無差異。Szavay等[4]報道，由于受學(xué)習(xí)曲線和熟練程度的影響，胸腔鏡組手術(shù)時間較開胸組明顯延長。對比前后近10年胸腔鏡治療食管閉鎖資料發(fā)現(xiàn)，近期手術(shù)時間明顯縮短。隨著學(xué)習(xí)曲線制約的克服和手術(shù)器械等發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)由于沒有開關(guān)胸腔操作時間，加之鏡域的放大作用和局部顯露更清晰，術(shù)者操作熟練后的手術(shù)時間可能等于或短于開胸治療手術(shù)時間。

有關(guān)術(shù)中兩組患兒通氣和血氣分析的比較，由于兩組均有部分患兒術(shù)前動脈穿刺失敗，使得此部分患兒術(shù)中未能完成動脈血氣分析，因病例數(shù)有限故未做統(tǒng)計學(xué)分析。由于呼氣末二氧化碳(EtCO2)受患兒潮氣量等干擾因素影響較大，故本研究未將其列入檢測指標(biāo)。從兩組患兒術(shù)中氣管食管瘺結(jié)扎前血氣監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，胸腔鏡組該時間點血pH值均值較開胸組低(7.18 vs 7.32)，二氧化碳分壓(PaCO2)均值較開胸組高( 82.96 vs 49.12)?？赡苁怯捎谛g(shù)中胸腔內(nèi)正壓導(dǎo)致肺擴張受限而致通氣受限，加之新生兒胸膜菲薄，易于吸收灌注于胸腔內(nèi)的二氧化碳所致。但胸腔鏡組的暫時性高碳酸血癥和酸中毒可通過瘺管結(jié)扎后改善通氣和停止胸腔內(nèi)注入CO2氣體后得到明顯改善。本研究手術(shù)完成后血氣分析數(shù)據(jù)絕對值兩組相似。張維智等[5]將胸腔鏡食管閉鎖手術(shù)患者分為高碳酸血癥組(術(shù)中PaCO2維持60～80 mmHg)和普通對照組，發(fā)現(xiàn)術(shù)中的增高PaCO2和降低pH值，對患兒術(shù)中血流動力學(xué)和PaO2沒有影響。Bishay等[6]的隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)的術(shù)中血氣分析值沒有差別。為了分析術(shù)中高碳酸血癥和酸中毒對腦氧合的影響，Tytgat等[7]研究了新生兒胸腔鏡下食管吻合術(shù)中局部腦氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)從胸腔注入CO2起始至手術(shù)結(jié)束，腦氧飽和度始終保持正常水平。Mortellaro等[8]為解決胸腔鏡術(shù)中患者酸中毒的問題，在胸腔鏡食管閉鎖手術(shù)中，應(yīng)用高頻呼吸機輔助呼吸。認(rèn)為此舉的優(yōu)點是：(1)解決患兒術(shù)中高碳酸血癥；(2)維持較好的手術(shù)視野。缺點是術(shù)中振動，給術(shù)者操作帶來一定困難，如果術(shù)者習(xí)慣此方式，將不會影響術(shù)中操作。綜合以上結(jié)果，新生兒胸腔鏡食管吻合術(shù)中暫時的高碳酸血癥和酸中毒，對患兒近期沒有影響，是否有遠(yuǎn)期影響，還需長期隨訪密切觀察此組患兒的神經(jīng)發(fā)育等情況。

本研究兩組患兒的術(shù)后吻合口漏發(fā)生率和食管狹窄率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但仔細(xì)分析病例發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組食管狹窄發(fā)生時間較早，可能與術(shù)中建立的吻合口徑過小相關(guān)；開胸組狹窄發(fā)生較晚，可能為吻合口漏后繼發(fā)，均經(jīng)內(nèi)鏡監(jiān)測下球囊擴張治療痊愈。文獻報道胸腔鏡治療與開胸治療食管閉鎖，二者之間并發(fā)癥(吻合口漏與狹窄)發(fā)生率相似[2]。國外文獻報道[8]，吻合口狹窄的發(fā)生率為 8%～49%。食管閉鎖一期吻合后，狹窄的發(fā)生主要與吻合方式、縫合材料、食管吻合口張力及胃食管反流等因素有關(guān)。Lévesque等[9]認(rèn)為，食管閉鎖術(shù)后患兒沒有必要進行常規(guī)預(yù)防性擴張食管，當(dāng)患兒出現(xiàn)食管狹窄癥狀時，方有食管擴張治療指征。如果術(shù)后食管狹窄擴張超過4次，癥狀仍然無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)該進行抗反流治療。

胸腔鏡下食管吻合術(shù)克服了開胸手術(shù)可能發(fā)生的遠(yuǎn)期肌肉或骨骼的繼發(fā)畸形，已是共識。其缺點是對術(shù)者要求高，有學(xué)習(xí)曲線，經(jīng)胸腔如果發(fā)生吻合口漏，易造成同側(cè)胸腔污染等。本研究參考[10-12]手術(shù)中轉(zhuǎn)指征：術(shù)中發(fā)生不良事件；操作時間超過15 min手術(shù)無進展；吻合口有張力。克服手術(shù)學(xué)習(xí)曲線制約后，手術(shù)時間等指標(biāo)將進一步縮短，其優(yōu)勢將顯現(xiàn)。至于術(shù)中高碳酸血癥對患兒的影響，將有待于長期觀察。

本文為回顧性研究，和開放手術(shù)對比胸腔鏡手術(shù)治療小兒先天性食管閉鎖除了麻醉和手術(shù)時間以外，其他無差異。胸腔鏡手術(shù)方式是否優(yōu)于開放手術(shù)，仍有待于多中心大樣本前瞻性隨機對照研究的結(jié)果。