蔣燕，劉安諾，章秋，鄭紅英，孫小紅，潘政雯

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230022）

隨著生活方式的轉(zhuǎn)變，糖尿病的人數(shù)逐年增加，研究報道達(dá)到良好血糖控制的糖尿病患者只占14.3%[1-2]。合理有效地控制血糖水平是預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生及延緩其發(fā)展的基石。為達(dá)到合理的血糖控制，患者需要終生堅持復(fù)雜的生活方式調(diào)整、藥物治療、定期隨訪，以及學(xué)會自我管理技能（血糖監(jiān)測、足部檢查等）[3-4]，這對患者個人而言是非常困難的。雖然醫(yī)務(wù)人員在提供糖尿病護(hù)理和教育患者方面發(fā)揮了作用[5]，但由于時間、人力等資源有限，臨床現(xiàn)有的健康教育并不能滿足患者的長期需求，急需尋求更有效的方法來提高現(xiàn)有健康教育措施的有效性。FISHER 和STRIZICH 等[6-7]發(fā)現(xiàn)，以家庭為中心的慢性病管理方式可以彌補(bǔ)現(xiàn)有干預(yù)措施的不足，且費(fèi)用低廉、節(jié)省人力。然而現(xiàn)有關(guān)于家屬參與式教育對2型糖尿病患者的管理效果的研究結(jié)果并無統(tǒng)一定論，且具體效應(yīng)情況也未研究探討[8-9]。所以，本研究通過Meta 分析評價家屬參與式教育對2 型糖尿病患者代謝指標(biāo)的確切效果，旨在為家屬參與式教育對2 型糖尿病患者干預(yù)效果的有效性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①探討所有關(guān)于家屬參與式教育對2 型糖尿病患者代謝指標(biāo)影響的隨機(jī)對照研究； ②符合1999年WHO 發(fā)布的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的生活能夠自理的18 歲以上患者；③干預(yù)組使用家屬參與式教育且干預(yù)措施描述明確，對照組使用常規(guī)或個人教育；④結(jié)果指標(biāo)至少包含下列指標(biāo)中的一項(xiàng)：糖基化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）、空腹血糖（fasting blood glucose,FBG）、體重指數(shù)（body mass index,BMI）、甘油三酯（Triglyceride,TG）、總膽固醇（total cholesterol,TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin,LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol,HDL-C）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①類試驗(yàn)研究或描述性研究；②診斷是其他類型的糖尿病、患有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或其他嚴(yán)重軀體性疾病的患者。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

在中國知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普信息資源系統(tǒng)和萬方數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫，Cochrane Library、PubMed、Springer Link、Wiley Online Library，以及EMbase 外文數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表隨機(jī)對照試驗(yàn)。中文檢索詞為：家庭、家屬、配偶、伴侶、夫妻、糖尿病、護(hù)理；英文檢索詞為family、home、spouse，couple、diabetes。同時手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時間從建庫至2018年10月。

1.3 資料提取

遵循Cochrane 協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊中的內(nèi)容[10]，2 位評估者獨(dú)立使用統(tǒng)一的表格從符合要求的隨機(jī)對照試驗(yàn)中提取數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[10]，2 位研究人員對納入所有的文獻(xiàn)進(jìn)行評估，包括：隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法的使用、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告結(jié)果，以及其他偏倚來源。結(jié)果評價等級分為A（完全滿足上述制定標(biāo)準(zhǔn)）、B（部分滿足上述制定標(biāo)準(zhǔn)）、C（完全不滿足上述制定標(biāo)準(zhǔn)）3 個等級。2 人先獨(dú)立對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價后再交叉核對，如果意見不一致先通過討論解決，對于評價結(jié)果差異較大的研究可讓第3 位研究者進(jìn)行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用RevMan 5.3.0 和Stata 14.0 統(tǒng)計軟件。先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P＞0.1，I2＜50%表明研究之間無異質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型分析；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）以及95%置信區(qū)間（CI）表示。亞組分析用于探討可能的異質(zhì)性來源；敏感性分析用于判斷Meta 分析結(jié)果的可靠程度，Begger's 漏斗圖和Egger's 線性回歸法則用于檢測發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況

根據(jù)制定的檢索式，本次檢索最初得到3 664 篇文章，剔除重復(fù)發(fā)表文章、閱讀文題和摘要后初篩獲得63 篇，最后通過閱讀全文，研究人員排除與研究設(shè)計類型、研究對象、干預(yù)措施和結(jié)果評估指標(biāo)不相符的文章，最后包括8 篇英文文章，3 篇中文文章，共文獻(xiàn)11 篇[8-9，11-19]進(jìn)行Meta 分析。見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價

按照Cochrane 系統(tǒng)評估手冊5.1.0 質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評估納入的11 篇文獻(xiàn)，其中1 篇文章的方法學(xué)質(zhì)量等級為A 級[14]，剩下10 篇文獻(xiàn)質(zhì)量為B 級[8-9，1-12，14-19]。見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 家屬參與式教育對2 型糖尿病患者HbA1c 的影響10 篇[8-9，11-17，19]文章中有家屬參與式教育對2型糖尿病患者HbA1c 的影響的報道，采用固定效應(yīng)模型[P=0.16，I2=27%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，家屬參與式教育組降低2 型糖尿病患者HbA1c 水平優(yōu)于對照組[WMD=-0.53（95% CI：-0.60，-0.45），P=0.000]。根據(jù)研究的隨訪時間進(jìn)行亞組分析，在隨訪時間≤3 個月[WMD=-0.50（95% CI：-0.61，-0.39），P=0.000]，3 個月～≤6 個月[WMD=-0.57（95% CI：-0.69，-0.45），P=0.000]，以及＞6 個月[WMD=-0.49（95% CI： -0.76，-0.21），P=0.000]的各個時間段HbA1C 得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

2.3.2 家屬參與式教育對2 型糖尿病患者FBG 的影響6 篇[8-9，12，17-19]文章報道家屬參與式教育對2 型糖尿病患者FBG 的影響，采用固定效應(yīng)模型[P=0.45，I2=0%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果表明，在改善2 型糖尿病患者FBG水平，家屬參與式教育組較對照組的效果好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-17.44（95% CI：-23.01，-11.87），P=0.000]。見圖2。

2.3.3 家屬參與式教育對2 型糖尿病患者BMI 的影響6 篇[8-9，12-13，16-17]文章報道家屬參與式教育對2型糖尿病患者BMI 的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型[P=0.04，I2=56%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，在減輕BMI方面，家屬參與式教育組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=0.00（95% CI：-0.81，0.81），P=1.000]。見圖3。

2.3.4 家屬參與式教育對2 型糖尿病患者TC 的影響6 篇[8-9，11-12，16-17]文章報道家屬參與式教育對2 型糖尿病患者TC 的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型[P=0.000，I2=93%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，在降低TC 水平方面，家屬參與式教育組和對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-7.97（95% CI：-24.40，8.47），P=0.340]。見圖4。

圖1 家屬參與式教育組與對照組HbA1c 的比較

圖2 家屬參與式教育組與對照組FBG 的比較

2.3.5 家屬參與式教育對2 型糖尿病患者TG 的影響6 篇[8-9，11-12，16-17]文章報道家屬參與式教育對2 型糖尿病患者TG 的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型[P=0.000，I2=89%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，在降低TG 水平方面，家屬參與式教育組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=2.20（95% CI：-33.27，37.36），P=0.900]。見圖5。

2.3.6 家屬參與式教育對2 型糖尿病患者HDL-C 的影響4 篇[8-9，11，16]文章報道家屬參與式教育對2 型糖尿病患者HDL-C 的影響，采用固定效應(yīng)模型[P=0.690，I2=0%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，在改善HDL-C 水平方面，家屬參與式健康教育組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-0.32（95% CI：-1.15，0.50），P=0.440]。見圖6。

2.3.7 家屬參與式教育對2 型糖尿病患者LDL-C 的影響5 篇[8-9，11，16-17]文章報道家屬參與式教育對2 型糖尿病患者LDL-C 的影響，采用隨機(jī)效應(yīng)模型[P=0.000，I2=84%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，在降低LDL-C 水平方面，家屬參與式教育組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD=-8.86（95% CI：-19.55，1.82），P=0.100]。見圖7。

圖3 家屬參與式教育組與對照組BMI 的比較

圖4 家屬參與式教育組與對照組TC 的比較

圖5 家屬參與式教育組與對照組TG 的比較

圖6 家屬參與式健康教育組與對照組HDL-C 的比較

圖7 家屬參與式教育組與對照組LDL-C 的比較

2.4 敏感性分析

為判斷單個文章對研究指標(biāo)總體結(jié)果的影響，本研究將所納入的文獻(xiàn)逐一刪除進(jìn)行敏感性分析，其中只發(fā)現(xiàn)當(dāng)刪除1 項(xiàng)[8]研究后，家屬參與式教育對T2DM 患者LDL-C 的影響的Meta 分析結(jié)果有較大改 變[WMD=-12.27（95% CI：-21.87，-2.68），P=0.030]，說明家屬參與式教育對降低2 型糖尿病患者LDL-C 水平該項(xiàng)結(jié)論需要研究者進(jìn)一步審慎。對其他敏感性分析結(jié)果并無實(shí)質(zhì)改變，說明本研究結(jié)果較為穩(wěn)健可靠。

2.5 發(fā)表偏倚

納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚評價見表3。由于HbA1C 在納入的研究中報道較為全面，因此以HbA1c 為標(biāo)準(zhǔn)，利用Begger's 漏斗圖和Egger's 線性回歸法測試本次納入的發(fā)表研究的偏倚發(fā)生情況，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有發(fā)表偏倚情況發(fā)生。見圖8、9。

表3 納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚評價

圖8 Begger's 漏斗圖

圖9 Egger's 發(fā)表偏倚圖

3 討論

3.1 家屬參與式教育對T2DM 患者血糖控制效果的作用

以往關(guān)于健康教育的Meta 分析報告，血糖控制效果會隨著時間的推移而減弱，基本在干預(yù)后6 個月后效果就會消失[20]。但本研究與以往的報道有所差異，本研究結(jié)果表明，家屬參與式教育長期有利于2 型糖尿病患者血糖的控制。分析原因可能為患者與家屬共同生活，一方面家庭成員能長期對患者的日常管理起到監(jiān)督和提醒作用，另一方面也可以幫助患者矯正不良的生活方式，對患者長期血糖控制的情況更為有益。本研究建議臨床在給糖尿病患者做健康宣教時，鼓勵讓家屬參與其中，共同學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識和技能，從而幫助患者在協(xié)病生活的過程中更持久有效的管理血糖。

3.2 家屬參與式教育對2 型糖尿病患者BMI 及血脂的作用

本文結(jié)果未能驗(yàn)證家屬參與式教育對2 型糖尿病患者BMI 及血脂帶來有利影響?？赡茉蛴袃煞矫妫环矫媾c納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限且質(zhì)量不高有關(guān)，未來有望于實(shí)施設(shè)計合理的樣本量大的隨機(jī)對照試驗(yàn)以驗(yàn)證本研究所得的結(jié)果。另一方面還有可能是因?yàn)榻逃咴趯? 型糖尿病患者做健康宣教時，主要針對的是血糖管理的情況，沒有為除血糖以外的指標(biāo)制定綜合的管理方案，因此，尚不能對這些指標(biāo)起到效應(yīng)。然而，調(diào)脂和降糖兩者對預(yù)防2 型糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展是密不可分的。因此，未來研究在對糖尿病患者做健康宣教時，需要制定更加綜合的教育方案，從而全面改善糖尿病患者的代謝指標(biāo)。

3.3 局限性及展望

本研究由于受語言限制，只納入以中英文形式發(fā)表的文獻(xiàn)，對其他語種的文獻(xiàn)和缺失數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)未納入，導(dǎo)致本研究結(jié)果可能有一定的檢測偏倚情況發(fā)生。此外，研究中所納入的文獻(xiàn)大多評價為中等質(zhì)量，因此，需要以審慎的態(tài)度對待本研究所得出的結(jié)果。研究結(jié)果提示對2 型糖尿病患者長期血糖管理有家屬參與效果會更為持久，然而大多數(shù)文章中未對家庭成員進(jìn)行具體描述，從而本研究未對家庭成員進(jìn)行亞組分析，未來研究可以針對此進(jìn)行分析，探討不同家庭成員作用具體效應(yīng)，為臨床健康教育提供循證依據(jù)。