趙文昊，李彩麗，呂健，楊海梅，李薇

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腫瘤中心，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.龍口市人民醫(yī)院，山東 龍口 265700）

1 臨床資料

患者，男性，28 歲，吉林省吉林市船營(yíng)區(qū)某村人，曾在非洲務(wù)工2年余，回國(guó)半年后出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱癥狀，就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院二部，血涂片未發(fā)現(xiàn)瘧原蟲，經(jīng)抗感染治療后患者病情好轉(zhuǎn)出院，1年后患者再次出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱、大汗、頭痛、尿量減少癥狀，體溫最低35.5℃，最高39.2℃，伴有全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，偶有咳嗽、咳痰，尿色黃。2017年1月10日就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院感染科。查體：皮膚鞏膜黃染，顏面部、頸部潮紅，眼結(jié)膜可見輕度水腫，咽部充血，雙側(cè)腋下少量出血點(diǎn)，呈彌漫性，左腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性。化驗(yàn)示血小板最低為17×109個(gè)/L，肌酸激酶23 u/L，乳酸脫氫酶608 u/L，α-羥丁酸脫氫酶533 u/L，血沉52 mm/1 h，超敏C 反應(yīng)蛋白139 mg/L，降鈣素原39.25 ng/ml。尿潛血+-，尿蛋白+，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)20.7個(gè)/μl，尿紅細(xì)胞3.7 個(gè)/HPF，尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)29.0 個(gè)/μl，尿白細(xì)胞5.2 個(gè)/HPF。骨髓涂片：考慮感染，粒細(xì)胞顆粒明顯增多；巨核細(xì)胞成熟不良；血片分類可見瘧原蟲。骨髓染色體：粒紅兩系未見異常改變。血細(xì)胞形態(tài)：成熟紅細(xì)胞內(nèi)可見三日瘧原蟲。血涂片瘧原蟲檢查：找到三日瘧瘧疾原蟲環(huán)狀體期（見圖1A）和滋養(yǎng)體期（見圖1B）。經(jīng)吉林省長(zhǎng)春市疾病預(yù)防控制中心復(fù)核，確診為三日瘧。給予應(yīng)用蒿甲醚5日療法，首劑160 mg，肌內(nèi)注射，第2日起每日1 次，每次80 mg，3 d 后持續(xù)復(fù)查血涂片未找到瘧原蟲，治療5 d 后痊愈。2年后隨訪，患者癥狀消失，復(fù)查血涂片未見異常，臨床治愈。

圖1 病例血涂片鏡下三日瘧瘧原蟲形態(tài) （×1 000）

2 討論

瘧疾是經(jīng)按蚊叮咬或帶瘧者傳播的寄生蟲病，包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。三日瘧在我國(guó)瘧疾流行區(qū)呈散在性分布，現(xiàn)較為少見，主要以輸入性瘧疾為主。三日瘧的潛伏期一般為18 ～35 d[1]，但也有資料報(bào)道[2]，三日瘧的潛伏期可達(dá)數(shù)年至數(shù)10年，甚至在骨髓內(nèi)潛伏20 ～30年后再次出現(xiàn)瘧疾癥狀。紅細(xì)胞被三日瘧瘧疾原蟲寄生后體積正?；蚩s小，大滋養(yǎng)體常為圓形或卵形，可出現(xiàn)較粗大的色素和帶狀胞漿等，一般分布在邊緣位置；裂殖體一般比正常紅細(xì)胞要小，最典型的一般呈菊花狀，內(nèi)部瘧色素顆粒比較粗大[3]。血涂片鏡檢是基本檢測(cè)手段，但是當(dāng)血涂片瘧原蟲密度較低或是使用抗瘧疾藥后瘧原蟲形態(tài)發(fā)生變化，通常難以鑒別診斷。可以通過快速瘧疾診斷試紙條（RDT）、巢式PCR 檢測(cè)，提高檢出率。蒿甲醚的抗瘧活性約是青蒿素的6倍，它主要通過干擾瘧原蟲的表膜-線粒體功能，使瘧原蟲損失大量胞漿和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而快速死亡[4]。

輸入性瘧疾中三日瘧較少見，本病例血涂片中發(fā)現(xiàn)三日瘧瘧疾原蟲環(huán)狀體和滋養(yǎng)體，診斷為三日瘧，應(yīng)用蒿甲醚治療，達(dá)到臨床治愈。對(duì)瘧疾的防治，應(yīng)加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的瘧疾防治知識(shí)培訓(xùn)力度，提高群眾的接受能力和參與意識(shí)，出現(xiàn)可疑癥狀應(yīng)及時(shí)就診。