甄麗冰

本文就佛山市出臺的2017年版的《公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格》實(shí)施中面臨的問題進(jìn)行探討，并淺析對取消公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成的調(diào)整帶來的成效分析和思考。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)來源的重要依據(jù)，也是人民群眾關(guān)注的熱點(diǎn)問題。服務(wù)價(jià)格影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營與發(fā)展，在醫(yī)療水平不斷進(jìn)步而面臨相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整相對過緩的服務(wù)價(jià)格和價(jià)格管理存在面臨的問題。我市出臺的2017年版的《公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格》對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格可以說上了一個(gè)新階段，本文就對市公立醫(yī)院帶來調(diào)整問題和分析其成效和思考。

一、2017年版的《公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格》

（一） 文件的核心是：取消公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成，以現(xiàn)行《佛山市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》為基礎(chǔ)，按以下原則調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

1.升降結(jié)合、對藥品、醫(yī)用耗材原加成收入中80%，通過調(diào)整現(xiàn)行基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償.其中，提高診査護(hù)理、床位、手術(shù)、中醫(yī)的服務(wù)價(jià)格，降低檢查治療和檢驗(yàn)項(xiàng)目價(jià)格，將掛號費(fèi)并入診查費(fèi)。將空調(diào)費(fèi)加入床位費(fèi)中一并收取。

2.財(cái)政補(bǔ)償和自我消化占比：按照屬地管理的原則由財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)償10%和醫(yī)院自行消化10%。

3.醫(yī)保支付。基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后，參保人普通門診診査費(fèi)增加部分按照三級醫(yī)院9元/診次、二級醫(yī)院7元/診次予以醫(yī)保報(bào)銷，其他門診診査費(fèi)參照普通門診診査費(fèi)增加部分進(jìn)行報(bào)銷，其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按照現(xiàn)行規(guī)定及比例納入醫(yī)保報(bào)銷。

4.分級定價(jià)，按醫(yī)院等級、醫(yī)師級別對制定不同價(jià)格的基本醫(yī)療服務(wù)，二級醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在三級醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為基礎(chǔ)，除大型醫(yī)用設(shè)備檢査和一般檢驗(yàn)保持同價(jià)外，其他服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格總體下浮。

5.動(dòng)態(tài)調(diào)整。綜合基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本變化、醫(yī)院醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)保基金承受能力、財(cái)政投入落成情況等因素，形成價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制是建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化基礎(chǔ)上的，逐步做到細(xì)調(diào)基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

二、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目及價(jià)格管理中存在的問題

（一）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對分級診療影響不明顯。新政以來，我院門診人次不降反增，這與藥品零差價(jià)后，大醫(yī)院藥品價(jià)格便宜有關(guān)，也與基層醫(yī)院藥品受限有關(guān)，從我們醫(yī)院看，改革后分級診療效果不明顯。

（二）增加的醫(yī)療服務(wù)收入無法彌補(bǔ)藥品耗材零差價(jià)的損失。我院是市內(nèi)較大規(guī)模的綜合性醫(yī)院，是本地區(qū)腫瘤疾病和傳染病收治中心。受藥品和耗材零差價(jià)、下調(diào)大型檢查CT、MRI、B超和檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)10%，不實(shí)行手術(shù)分級收費(fèi)等一系列受政策影響。

（三）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不足，無法滿足臨床的需要。這些年，各種微創(chuàng)、介入、創(chuàng)新手術(shù)治療和護(hù)理項(xiàng)目等在醫(yī)學(xué)界被廣泛應(yīng)用，并受到患方的充分肯定，但因?yàn)闆]有相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，有一些被擱淺無法開展，有些只能用其他項(xiàng)目替代收費(fèi)，但這樣做也被醫(yī)保機(jī)構(gòu)質(zhì)疑。年初時(shí)，我院根據(jù)《廣東省手術(shù)操作分類目錄》的“手術(shù)操作名稱”對現(xiàn)用收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行匹配，發(fā)現(xiàn)有一部份手術(shù)操作根本沒有對應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目。據(jù)了解，為了滿足臨床的需要，廣州2018年至今已有4批共659項(xiàng)新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在用（詳見附件），第五、六批共558項(xiàng)也在公示中;深圳也有多批新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在用了。

（四）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)不合理，沒能充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值。2017年7月，我市取銷藥品和醫(yī)用耗材加成調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但由于時(shí)間緊任務(wù)重，在方案調(diào)整的項(xiàng)目中調(diào)整范圍和調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)均偏粗，如有些項(xiàng)目之間的比價(jià)存在不合理現(xiàn)象，項(xiàng)目也還存在未能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，項(xiàng)目中尚有需要進(jìn)一步細(xì)化和完善的工作。例如：經(jīng)血管介入診療共59個(gè)項(xiàng)目（編碼32類）均未納入手術(shù)提價(jià)項(xiàng)目，仍按2007年的價(jià)格執(zhí)行，而省內(nèi)其他地區(qū)均已把這59個(gè)項(xiàng)目按手術(shù)項(xiàng)目上調(diào)價(jià)格;省內(nèi)其他地區(qū)已按手術(shù)分級提高三四級手術(shù)收費(fèi)等等。

三、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來的成效分析和問題思考

我市頒布《佛山市公立醫(yī)院院基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格》2017年版是行政主管部門管理醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的重要標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)志著我市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理工作進(jìn)入了一個(gè)新的階段，同時(shí)也給醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整帶來了的成效分析及問題思考。

（一）成效分析

1.進(jìn)一步建立了完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新的診療技術(shù)的涌現(xiàn)，臨床迫切城要的已被證實(shí)療效確切、技術(shù)成熟的診療服務(wù)有了統(tǒng)一的醫(yī)療項(xiàng)目名稱，價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等在新增修訂多個(gè)項(xiàng)目中，項(xiàng)目名稱均已細(xì)化準(zhǔn)確體現(xiàn)臨床路徑，緩解了部份醫(yī)療新技術(shù)無法順利開展的矛盾。

2.動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制使醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定有了合理調(diào)整契機(jī)。政府行政部門明確了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整要求有了新規(guī)范，對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格問題進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保醫(yī)了療收費(fèi)改革的分步實(shí)施、推進(jìn)及到位。新調(diào)整的服務(wù)價(jià)格也逐步體現(xiàn)了出對醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值所在，均有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的技術(shù)發(fā)展。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也利于政府部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，還有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身對醫(yī)療服務(wù)的成本核算。

3.完善的服務(wù)價(jià)格內(nèi)容使醫(yī)療行為更加明確、規(guī)范。2017年版的《公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格》中服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容和價(jià)格均最大程度地得到統(tǒng)一，醫(yī)務(wù)人員和患者都能一目了然了解醫(yī)療項(xiàng)目的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)成本，更規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的操作，亦為以后制定新的臨床診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。

（二）問題思考

1.如何科學(xué)定價(jià)是政府面臨的思考。價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則：綜合基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本變化、醫(yī)院醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)、醫(yī)?；鸪惺苣芰?、財(cái)政投入落實(shí)情況等因素，逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，適時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。我市2017年7月取消藥品和醫(yī)用耗材加成調(diào)整基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，于2018年初提高六歲以下兒童個(gè)別臨床手術(shù)治療收費(fèi)后，就沒有其它調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的政策出臺了。盡快出臺新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目受理審核的具體辦法，讓各種高新技術(shù)開花結(jié)果，讓醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出得到合理的回報(bào)。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的管理思考。根據(jù)新服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的內(nèi)涵內(nèi)容，醫(yī)院成本核算部門要重新整理核算成本數(shù)據(jù)、分析各類收入結(jié)構(gòu)和成本結(jié)構(gòu)。所以，如何調(diào)整成本核算方案和合理分配科室之間的成本和利益是醫(yī)院成本核算部門面臨的思考。對臨床操作時(shí)使用的一次性耗材的歸屬分配問題也是成本管理要面臨的思考。

3.醫(yī)保部門面臨的思考。2017年版的《公立醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格》的項(xiàng)目調(diào)整，服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的調(diào)整及門診診金的變化和政策中提到的逐步建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格變動(dòng)調(diào)整機(jī)制，對于醫(yī)保范圍的合理調(diào)整也是醫(yī)保部門面臨的思考。（作者單位：佛山市第一人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科）