陳婭杰 高貴玉

[摘要] 目的 了解縣域鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產科建設情況。方法 采用查閱病歷、現(xiàn)場調研、走訪鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）常駐居民等方式對全區(qū)18個縣域鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院進行調查。結果 產科業(yè)務用房布局基本合理;各種檢測儀器、搶救設備及藥品基本齊全;鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)生及護士配備不足，且專業(yè)化層次不齊，部分產科病例不夠規(guī)范，登記資料不健全，服務保障體統(tǒng)待完善。結論 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院應招聘一些專業(yè)產科大夫，且定期培訓產科人員;建立健全產科制度;暢通危急孕產婦搶救網絡等提高鄉(xiāng)級產科服務水平，有效利用基層的便利條件，緩解上級醫(yī)院壓力。

[關鍵詞] 縣域;衛(wèi)生院;產科建設;產科質量;住院分娩率;孕婦死亡率

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）04（a）-0170-04

近年來，我國在構建縣域醫(yī)聯(lián)體、重組農村三級網、鞏固完善新農合等方面取得了較大成就[1]。重組農村衛(wèi)生三級網，構建以人為本的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系可能成為WHO2020全球主張[2]?？h域衛(wèi)生醫(yī)療機構分工合作、利益共享，可以守住縣域內的患者，減少患者外流，同時保障居民少生病、少花錢、少折騰，守住縣域醫(yī)療市場，同時可以倒逼城市醫(yī)院資源下沉，而且可以為城鎮(zhèn)與縣域進行分級診斷治療奠定基礎[3-4]。根據《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見（國發(fā)辦〔2015〕70號）》文件精神，近3年各地區(qū)以“強基層”為重點完善分級診斷治療服務體系，在合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生單位使用藥品品種數量以及結構配備等方面做了很大提升，同時加強了二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的用藥銜接，滿足了患者需求[5-7]。此外，各地區(qū)強化了鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務功能，提升了二級醫(yī)院以下常規(guī)手術、正常分娩、高危孕產婦篩查等能力，效果明顯[8]。

1? 研究背景

近5年來，天津市靜海區(qū)（縣）婦女兒童整體健康水平顯著提高，歸功于靜?？h政府依法規(guī)范婦幼保健各項管理與服務職能，包括抓重點——提高出生人口素質，降低孕產婦、嬰幼兒死亡率及控制新生兒缺陷率;抓主線——做好《天津市婦女兒童健康促進計劃（2013—2020）》中期評估。為了更加深入地了解靜海區(qū)（縣）當前的婦產科建設管理狀況，發(fā)現(xiàn)并解決相應的問題，提高整體的產科質量。為達到確保母嬰安全和降低孕產婦、新生兒死亡率為目標，該文對全區(qū)20家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的人員結構、設備配套、產房設置、管理情況等進行調研。調研結果表明，靜海區(qū)（縣）基本達到全鄉(xiāng)有近2/3的孕產婦在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院分娩，且孕產婦死亡率連年呈降低態(tài)勢，鄉(xiāng)級產科建設基本達標。

2? 研究內容和方法

2.1? 調查范圍

靜?？h轄區(qū)內18家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院。

2.2? 研究內容

為鞏固擴大了天津市婦女兒童健康行動計劃成果，實現(xiàn)2011—2020年天津市婦女兒童發(fā)展規(guī)劃目標，穩(wěn)定控制孕婦死亡率、嬰兒死亡率、出生缺陷發(fā)生率，全面提高婦女兒童健康水平，現(xiàn)對靜海縣轄區(qū)內全區(qū)18家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院包括可開展住院分娩業(yè)務的2個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的產科人員配備及技術水平、搶救設備及藥品以及運行現(xiàn)狀進行調研，以確定其產科質量，明確鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的產科建設情況。

2.3? 研究方法

采用定點搜集、整合18家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院2015—2018年相關醫(yī)療數據、查閱2015—2018年的產科病歷、現(xiàn)場調研統(tǒng)計、問卷調查、走訪鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）常駐居民等方式對全區(qū)18家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院包括可開展住院分娩業(yè)務的2個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院進行調查，并對結果進行分析。

3? 調查結果

3.1? 醫(yī)療人員

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院普遍存在人員危機問題，即部分醫(yī)生學歷低、基礎水平差，年齡結構偏大[9-10]。近年來，我國醫(yī)療設施條件較低的農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的狀況已有所改善，但是在人才隊伍建設上仍然存在較大問題，例如人才數量不足，醫(yī)療隊伍人員不穩(wěn)定、整體技術素質不高等，成為現(xiàn)代村鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展的制約[11]。基于此，我們對靜海區(qū)（縣）18個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的產科醫(yī)護人員結構進行了調查統(tǒng)計，調查結果顯示醫(yī)護人員學歷均在本、?？埔韵?，學歷普遍較低;大齡人員占比較大;專業(yè)人員占比太少等是目前靜海區(qū)各區(qū)（縣）衛(wèi)生院存在的普遍狀況。

3.2? 藥品、醫(yī)療設備配備情況

靜海區(qū)（縣）18家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院均由以往的盈利性機構轉變?yōu)楣嫘苑怯t(yī)療機構。對此，我們調查統(tǒng)計了靜海區(qū)（縣）18個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的藥品配備尤其產科常用藥、急救用藥以及醫(yī)療儀器配備情況。以團泊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為例，配備X光機、B超、心電、生化儀等醫(yī)療設備，內外科、婦科、產科、檢驗、影像等設置齊全，但產科房屋設置單一，整體來說不夠完善。衛(wèi)生院實施基本藥物制度，配備基本藥物300種（數據需核對），實行統(tǒng)一采購，價格比藥房便宜，產科用藥基本完備，但也存在衛(wèi)生院藥品經常短缺的情況，配送企業(yè)一般每周送貨一到兩次，有時會拖延，導致藥品庫存不足甚至短缺的情況，這些都是普遍存在的問題。

3.3? 產科運行現(xiàn)狀

3.3.1 孕前及新生兒篩查? 2017年，靜海區(qū)（縣）全區(qū)可開展住院分娩業(yè)務的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院實際孕前采血篩查率達100%，對其中檢出的乙肝病毒攜帶者均轉市傳染病醫(yī)院進行進一步檢查，并在孕期給予了乙肝免疫球蛋白宮內阻斷。同時篩查妊娠婦女艾滋病、梅毒、孕期甲狀腺功能、妊娠期糖尿病、新生兒甲狀腺功能減癥、新生兒苯丙酮尿癥等，并轉移或移交定點醫(yī)院處理。見表1。

3.3.2 孕產婦系統(tǒng)管理? 調查發(fā)現(xiàn)，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院均能按要求做好孕婦5次產前檢查、1次產后訪視及各項產前常規(guī)輔助檢查、及時發(fā)現(xiàn)孕期異常等基礎管理工作，達到認真貫徹農村孕產婦管理要求，做好孕期衛(wèi)生保健指導。2017年，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院產婦建卡率99%、產前檢查率99%、住院分娩率100%、新法接生率100%，均達到市局指標。為了強化孕產婦系統(tǒng)管理，提高管理質量，降低孕產婦發(fā)病率、死亡率、新生兒出生缺陷發(fā)生率以及產科各種疾病的發(fā)病率，靜?？h圍產協(xié)作組不斷進行調整，并舉辦了多次學術研討。見表2。

3.3.3 高危孕產婦篩查管理? 由于高危孕產婦的情況比較特殊。為確保該群體生命財產安全，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院均建立了高危孕產婦登記在冊和網上錄入雙向管理，及時做好篩查及轉診工作，進一步強化了高危孕婦的管理。調查結果顯示，2017年，靜?？h各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院在產前嚴格按照《高危孕產婦評分標準》進行篩查，執(zhí)行率基本達100%，基本做到了將評分10～30分以上的孕產婦實行動態(tài)管理，或者到縣級以上機構分娩。

4? 討論

4.1? 加強基層產科醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設

調查發(fā)現(xiàn)，部分鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院產科醫(yī)護人員配備不足，全科醫(yī)生較多，專業(yè)性不強。解決這一問題首先就是擴大招聘范圍，著力招聘專業(yè)的婦產科醫(yī)護人員，提高鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生人員薪資水平，適度擴大鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院人員編制，或者通過組建醫(yī)療聯(lián)合體，對口支援、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式，鼓勵城市二級以上醫(yī)院醫(yī)師到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院多點執(zhí)業(yè)或定期出診，提高鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的醫(yī)療服務能力。其次就是每年為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院產科技術骨干提供兩次以上培訓機會。

“縣域醫(yī)療服務共同體”試點是天津市委市政府關于全面深化改革的重要內容，是經濟體制、行政體制和社會事業(yè)體制改革的重要任務之一，意在以縣級醫(yī)院為首，與鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院建立縣域醫(yī)聯(lián)體，以提高鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)療技術服務能力，強化鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室一體化管理[12]。在醫(yī)聯(lián)體內建立分工協(xié)作機制，通過技術骨干到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院輪崗、遠程診療等多種方式，推動優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化整合[13]。

4.2? 加強制度建設

調查顯示，靜?？h域各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院在婦幼保健工作流程、管理職責以及監(jiān)督管理機制方面還不夠規(guī)范有效，需進一步系統(tǒng)性的監(jiān)督、指導、完善。要做到強化區(qū)域管理，以區(qū)縣為單位，實行領導責任制。需完善多渠道籌資的婦女兒童健康保障機制，擴大和深化婦女兒童疾病篩查并實施及時、有效干預。其次，要努力做好健全保障婦女兒童健康的3個公共衛(wèi)生服務體系：控制孕產婦、嬰兒死亡率，保障母嬰安全;控制和減少出生缺陷，提高出生人口素質;解決婦女兒童健康突出問題，改善婦女兒童健康狀況。要加強孕產婦、兒童系統(tǒng)保健服務，落實國家基本公共衛(wèi)生服務中的孕產婦和兒童保健項目，強化預防接種，加強高危孕婦、兒童的篩查和管理。開展孕期乙肝、梅毒、艾滋病的篩查和干預，阻斷傳染病母嬰垂直轉播[14]。目前這3個公共衛(wèi)生服務體系在各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院覆蓋率已達90%。再次，要加強婦女兒童健康服務能力建設，形成科學、高效的公共衛(wèi)生婦幼保健服務模式，提高婦女兒童公共衛(wèi)生服務的公平性、可及性及滿意度。要進一步提高助產技術服務能力和水平，加強產科基礎管理，推廣孕產婦和新生兒搶救適宜技術，通暢危重孕產婦和新生兒搶救綠色通道，提高搶救成功率。

此外，要加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，利用信息化手段提升遠程醫(yī)療服務能力，并促進醫(yī)療資源的縱向流動。鼓勵醫(yī)療條件較好的二三級醫(yī)院向鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院提供遠程會診、遠程診斷、遠程培訓等服務。

4.3? 進一步完善產科藥品、設備及基礎檢驗等

合理確定鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院配備使用藥品品種和數量，加強二級以上醫(yī)院與鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院用藥銜接，滿足患者需求。探索“縣域醫(yī)聯(lián)體”為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院統(tǒng)一采購藥品耗材，統(tǒng)一縣域醫(yī)聯(lián)體內部的用藥范圍[15]。鼓勵在縣域醫(yī)聯(lián)體內建立統(tǒng)一的檢驗、影響等中心，大型設備統(tǒng)一管理，共同使用。在提高強化鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院基本醫(yī)療功能得同時，要注重提升正常分娩、高危孕產婦篩查、急診搶救以及兒科等方面的醫(yī)療服務能力[16]。

在統(tǒng)一配備健康一體機的基礎上，要增配其他設備。加強孕產婦、兒童系統(tǒng)保健服務，落實國家基本公共衛(wèi)生服務中的孕產婦和兒童保健項目，強化預防接種，加強高危孕婦、兒童的篩查和管理。開展孕期乙肝、梅毒、艾滋病的篩查和干預，阻斷傳染病母嬰垂直轉播。

4.4? 其他

控制和減少出生缺陷，提高出生人口素質。首先要深化出生缺陷一級預防，強化婚前醫(yī)學保健，實施孕前傳染病篩查和葉酸水平檢測，落實補服葉酸的重大公共衛(wèi)生項目，防控出生缺陷的發(fā)生[17]。其次，做好出生缺陷二級預防，加強孕期保健，做好產前篩查和產前診斷工作，強化出生缺陷重點人群的監(jiān)測和干預，減少嚴重缺陷兒童的發(fā)生[18]。再次，完善出生缺陷三級預防，進一步推進兒童先天性疾病篩查，加大對患兒的救助與干預力度，有效減少兒童智力、聽力、視力、肢體、精神殘疾和兒童死亡，改善兒童生命狀態(tài)[19]。

綜上所述，近年來天津市全力促進基本公共衛(wèi)生婦幼保健服務均等化，建立了婦女兒童健康保障機制，婦女兒童的健康水平得到較大提升孕產婦死亡率、嬰兒死亡率等指標連續(xù)5年得到有效控制，位于全國前列，達到發(fā)達國家水平。出生缺陷得到有效干預，人口素質得到有效提升，婦女兒童的健康問題得到有效改善，鞏固擴大了天津市婦女兒童健康行動計劃成果，實現(xiàn)2011—2020年天津市婦女兒童發(fā)展規(guī)劃目標，穩(wěn)定控制孕婦死亡率、嬰兒死亡率、出生缺陷發(fā)生率，全面提高婦女兒童健康水平。

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（收稿日期：2019-01-04）