王爭

【摘 要】 目的：研究器械造成的皮膚壓力性損傷在臨床的概況以及護理干預(yù)。方法： 閱讀多篇文獻(xiàn)進行分析整理和總結(jié)。結(jié)果：重癥監(jiān)護室儀器設(shè)備種類多使用率高，使用器械帶來的皮膚黏膜問題不容忽視，目前有關(guān)醫(yī)療器具相關(guān)性壓力損傷的研究仍非常有限。結(jié)論：為臨床護理人員預(yù)防和減少器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生提供理論依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 壓力性損傷;監(jiān)護室;器械;ICU

【中圖分類號】R174+.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】 1005-0019（2019）14-266-01

隨著壓瘡指南的不斷更新，將壓力性損傷有所延展，并提出了醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷[1]，褚萬立，郝岱峰通過對2016年美國國家壓瘡咨詢委員會對壓力性損傷的更新做了解讀，指出醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷是指使用了診斷或治療的相關(guān)器械所致，其外觀表現(xiàn)和醫(yī)療器械樣式或性狀相符合的壓力性損傷[2]。由于與醫(yī)療器械的使用密切相關(guān)及固定部位被器械遮擋不便于觀察等原因，易被忽略[3]。而重癥監(jiān)護室作為危重病人的救治科室，危重患者多，儀器設(shè)備多，各類器械的使用在救治病人生命的同時也會出現(xiàn)不同程度的皮膚損傷。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生，增加患者痛苦的同時還會影響疾病的轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重者甚至引起糾紛[4]。因此使臨床護理人員更進一步了解醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷相關(guān)知識，在工作中預(yù)防和減少其發(fā)生，對提高整體護理質(zhì)量有重要指導(dǎo)意義。現(xiàn)將研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 國內(nèi)現(xiàn)狀

壓力性損傷可以發(fā)生在很多部位，它其中就包括了使用器械造成的相關(guān)皮膚和粘膜的壓力性損傷。劉亞紅等[4]針對ICU患者（n=2 240）的調(diào)查，壓瘡發(fā)生率3.79%而與醫(yī)療器械相關(guān)的壓瘡占43.5%。有研究者[5]通過調(diào)查分析得出ICU護士對器械相關(guān)性壓力性損傷的認(rèn)知一般水平，發(fā)現(xiàn)不同性別及工作年限的ICU護士對器械相關(guān)性壓瘡的認(rèn)知度差異有統(tǒng)計學(xué)意義。就目前國內(nèi)的情況使得器械相關(guān)壓力性損傷的問題急需改善和解決。

2 相關(guān)因素分析

2.1 外在因素 除傳統(tǒng)意義的壓力、剪切力和摩擦力等相關(guān)因素外，微環(huán)境也在不斷引起我們的重視。王泠在關(guān)于2014年的《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實踐指南》解讀中也提出了全面的皮膚評估和微環(huán)境控制的重要性[5]。微環(huán)境主要是指皮膚的溫度和濕度，當(dāng)溫度、濕度過高，皮膚局部潮濕、代謝增加、耐受力下降，而溫度、濕度過低，皮膚干燥、脆弱、血液循環(huán)變慢、保護層丟失，都易導(dǎo)致壓力性損傷的發(fā)生[7]。指南的更新和學(xué)者的不斷研究會使臨床護理人員把理論和實踐更容易的相結(jié)合，從而做出早期的干預(yù)。

2.2 患者的個體因素 其中嬰幼兒和老年患者因其年齡的特殊性會首先引起我們的重視。嬰幼兒皮膚生長發(fā)育尚未成熟、感知覺及表達(dá)不適的能力有限，加之機體代謝旺盛呼氣、汗液、唾液等分泌物易導(dǎo)致設(shè)備周圍潮濕，進一步損害皮膚正常屏障功能[8]。而老年患者皮膚薄且干燥、彈性差、敏感性不足，再加之機體營養(yǎng)狀況等 因素的影響，也使其極易發(fā)生[9]。在實際的臨床工作中作為一線護士除了要考慮年齡的因素之外，還要結(jié)合具體的臨床個體疾病差異和嚴(yán)重程度綜合進行評判。

2.3 醫(yī)療器械使用的時間材質(zhì)和種類也占舉足輕重的地位。有研究顯示[9]使用無創(chuàng)呼吸機早期（2-4天）是發(fā)生鼻面部壓瘡的危險時期，占56.4l%（22/39）。監(jiān)護室病人的特性決定了儀器設(shè)備多樣化，有些學(xué)者也提出了[3，10]儀器的材質(zhì)多樣廣泛性包括塑料、橡膠、復(fù)合材料或絲織品等，在一定程度上對機體接觸或覆蓋的部位其散熱功能的影響，或是皮膚接觸部位不能直接與空氣對流等原因決定了醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生。而造成壓瘡中的器械氣管插管、面罩和矯正器占前三位[4，11]。雖然廠家也會不斷調(diào)整器械的材質(zhì)來更好的提高患者的舒適性，但臨床中護理人員不能因單一方面的因素而忽略整體評估。

3 器械相關(guān)壓力性損傷的多發(fā)部位和分期

傳統(tǒng)的壓力性損傷多發(fā)生于經(jīng)常受壓和無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護的骨隆突處。麥燕婷，郭澤霞[12]等通過大量的臨床試驗總結(jié)出器械相關(guān)性壓力損傷好發(fā)部位均是脂肪組織比較少，依次為：頭面部>足跟>會陰部、四肢>頸部>胸背部，其中在重癥監(jiān)護室中頭面部，占42.30%。在小兒頭面部區(qū)域的器械相關(guān)壓力性損傷也為高發(fā)，占40.82%的比例，依次為耳部（10.17%）、面頰（8.47%）、口鼻部（8.47%）、前額（3.39%）[7]。鐘就娣等[13]研究顯示，傳統(tǒng)的胃管固定組（79例）在耳廓、鼻部、臉部共發(fā)生138處壓力性損傷。在這些臨床研究中都會顯示出器械相關(guān)壓力性損傷和監(jiān)護室經(jīng)常使用的器械儀器種類也密不可分。根據(jù)2016版最新指南在壓力性損傷分期[1]1期：指壓時紅斑不會消失，局部組織表皮完整，出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅。2期：部分真皮層缺損，基底面呈粉紅色或紅色，潮濕，可能呈現(xiàn)完整或破裂的血清性水皰，但不暴露脂肪層和更深的組織。3期：皮膚全層缺損，潰瘍面可呈現(xiàn)皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣卷邊（上皮內(nèi)卷）現(xiàn)象;可能存在腐肉和（或）焦痂，潛行和竇道也可能存。4期：全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。不明確分期：全層組織被掩蓋和組織缺損，全層皮膚和組織缺損，其表面的腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。深部組織壓力性損傷：皮膚局部出現(xiàn)持久性非蒼白性發(fā)紅、褐紅色或紫色，或表皮分離后出現(xiàn)暗紅色傷口床或充血性水皰，顏色發(fā)生改變前往往會有疼痛和溫度變化。有學(xué)者通過臨床試驗得出醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷，在分期中Ⅱ期（14例，占53.85%>11I期（9例。占34.62%） >I期（2例，占7.69%） >IV期（1例，占3.84%），以Ⅱ～Ⅲ期為主，占88.46%[12]。

4 醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷護理干預(yù)措施

4.1 有效的干預(yù)措施 在臨床護理工作中要做到預(yù)防和減少器械相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生是不可忽視的，所以在進行檢查時，要盡可能地充分暴露局部皮膚[14]。提示我們在護理工作中要重視醫(yī)療器械與皮膚接觸部位的管理。長期處于被動體位患者，至少每2h進行一次30°側(cè)臥位翻身，能夠及時根據(jù)管路情況，每隔2h進行合理固定器械位置的調(diào)整[15]。要強調(diào)對醫(yī)療器械與皮膚接觸部位應(yīng)持續(xù)動態(tài)地進行評估，選擇合適的醫(yī)療用品，結(jié)合患者情況和器械的使用說明選擇出比較柔軟，并且有著較好韌性的，型號合適并正確佩戴。做好皮膚的保護，妥善固定各種管路，及時調(diào)整不適宜的醫(yī)療器械，避免因使用不當(dāng)而導(dǎo)致患者皮膚壓力傷的發(fā)生[16，17]。徐友嵐，周福心等[18]根據(jù)增大受力面積減小壓強的原理設(shè)計出減壓固定的方法應(yīng)用于經(jīng)鼻持續(xù)無創(chuàng)氣道正壓通氣（NCPAP）者，對鼻壓傷可降低壓傷率減輕壓傷程度。也有研究者利用濕潤燒傷膏止痛生肌的功效在2期壓力性損傷取得顯著的效果[19]。有研究顯示[20]在器械使用的局部皮膚應(yīng)用水膠體敷料和泡沫敷料避免器械直接接觸，應(yīng)用敷料的透氣性和張力低等特性對預(yù)防和已經(jīng)發(fā)生的壓力性損傷發(fā)揮積極作用。在局部皮膚使用賽膚潤能改善局部循環(huán)，促進局部血運，改善缺氧缺血狀態(tài)，并且在局部形成脂質(zhì)保護膜，保護風(fēng)險區(qū)域皮膚，并有營養(yǎng)皮膚的作用，增加局部組織抵抗力有學(xué)者利用賽膚潤這一特性降低了無創(chuàng)通 氣造成鼻部壓力性損傷的發(fā)生率。隨著各種敷料在臨床中的廣泛應(yīng)用，作為臨床護士運用新型敷料的藥理或物理特性時要結(jié)合臨床的不同情況綜合考慮后加以應(yīng)用。

4.2 新型的護理模式 在我們所有的臨床護理經(jīng)驗中總結(jié)出護理模式對于器械相關(guān)壓力性損傷也至關(guān)重要。建立壓力性損傷護理小組并組織護士進行相關(guān)培訓(xùn)，總結(jié)臨床中案例的經(jīng)驗為患者提供規(guī)范化、專業(yè)化的護理技術(shù)，在提高治愈率的同時也提高了護理質(zhì)量集束化新型護理模式是綜合一系列臨床護理技術(shù)，針對護理工作中存在的問題進行有效解決，以促進護理質(zhì)量的提升。有研究顯示集束化護理在使用有創(chuàng)呼吸機和呼吸機面罩中引起的皮膚壓瘡問題能夠起到很好的預(yù)防作用。隨著由清華大學(xué)主辦的“首屆全國醫(yī)院品管圈大賽”在北京的舉行，這種由6人左右組成的小圈體按照一定的活動程序，運用品管七大手法，來解決工作現(xiàn)場、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題的品管圈活動在我國被廣泛應(yīng)用。有研究者通過品管圈活動的實施， 有效降低了口唇壓瘡的發(fā)生率， 經(jīng)口氣管插管患者口唇壓瘡發(fā)生率由活動前的24.20%降至活動后6.00%， 有效減輕了口唇壓瘡發(fā)生程度、縮短了壓瘡發(fā)生時間。循證護理干預(yù)是在循證理念基礎(chǔ)上拓展出來的一種新型護理理念，將個人的臨床護理專業(yè)知識和現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)與病人病情相結(jié)合進行綜合考慮，為病人提供最佳的護理方案。楊月桂通過實驗對照得出循證護理干預(yù)在降低壓瘡率和緩解壓瘡程度上有重要價值，能夠避免常規(guī)干預(yù)中的主觀性與盲目性， 減少壓瘡發(fā)生率， 提高護理應(yīng)量及患者滿意度與生活質(zhì)量。

綜上所述，器械相關(guān)壓力性損傷逐年引起我們的重視，相關(guān)問題的多種臨床研究為臨床工作提供了有力的理論依據(jù)。以往臨床工作中我們只是重視了器械使用所帶來的風(fēng)險，而忽略了護理人員整體意識水平和主觀判斷能力以及給患者帶來不同程度心理影響的問題。所以，護理人員除了要不斷學(xué)習(xí)新知識、新理念并與實踐相結(jié)合，總結(jié)出更多的臨床經(jīng)驗，同時還要注重護理細(xì)節(jié)做好護患溝通，減少醫(yī)源性損傷提高整體護理質(zhì)量。

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