黃月珍，孫彥英

（揚(yáng)中市人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)中 212200）

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理，在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[1]。隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，工廠機(jī)械、交通事故等導(dǎo)致手指離斷傷越來越多。血管危象一般發(fā)生在斷指再植術(shù)后48-72小時(shí)內(nèi)，文獻(xiàn)[2]所示：血管危象的發(fā)生率達(dá)11.9%。血管危象發(fā)生6小時(shí)，患指將發(fā)生不可逆變化[3]。早發(fā)現(xiàn)、早處理血管危象可增加大大提高再植指的存活機(jī)率。

我院骨科為降低斷指再植術(shù)后血管危象發(fā)生率實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高了斷指再植的成活率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

對2018年1-3月斷指再植患者35例（41指）回顧性采集數(shù)據(jù)。其中：男20例，女15例，22-72歲，平均51.3歲；鈍器切割傷15例 ，鋸傷13例 ，機(jī)器傷6例 ，三角帶擠壓傷1例；部分離斷37指，完全離4斷指。對2018年4-6月斷指再植術(shù)患者35例（42指）實(shí)施改進(jìn)措施。其中：男23例，女12例，20-73歲，平均51.5歲；鈍器切割傷18例 ，鋸傷12例 ，機(jī)器傷10例 ，三角帶擠壓傷2例；部分離斷38指，完全離4斷指。 兩組病人性別、年齡、斷指原因、離斷程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本院骨科與無錫九院合作，斷指再植手術(shù)由同組醫(yī)生執(zhí)行，治療方案相同。

1.2 方法

1.2.1 改進(jìn)前的方法

術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，加強(qiáng)生命體征、患指血循環(huán)的觀察，常規(guī)給予抗生素、改善循環(huán)藥物。術(shù)后給予常規(guī)宣教，指導(dǎo)病人進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉等。

1.2.2 改進(jìn)后的方法

在改進(jìn)前基礎(chǔ)上引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2.1成立學(xué)習(xí)小組

學(xué)習(xí)小組成員包括副主任護(hù)師1名，副主任醫(yī)師1名，主管護(hù)師4名；其中醫(yī)師和兩名專科護(hù)士負(fù)責(zé)培訓(xùn)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。培訓(xùn)內(nèi)容為血管危象相關(guān)因素，斷指再植術(shù)后血循環(huán)的觀察方法，斷指再植圍手術(shù)期護(hù)理。保證每個(gè)責(zé)任護(hù)士通過學(xué)習(xí)，能正確觀察患指血液循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)步驟、正確記錄，現(xiàn)場操作，人人通過。

1.2.2.2準(zhǔn)確觀察和評估再植指的血循環(huán)

（1）改良手指比色卡：醫(yī)護(hù)一起收集不同期血管危象的手指圖片并參照無錫九院的專科比色卡基礎(chǔ)上進(jìn)行1.2.3版改編；添加毛細(xì)血管回流試驗(yàn)；添加血管危象評分表。真實(shí)手指更形象、亞克力材質(zhì)更耐磨。中間為正常手指的顏色，從中間向左依次為紫紅、暗紫、黑為靜脈危象發(fā)展過程中的顏色變化；從中間向右依次為變淡、蒼白、黑為動(dòng)脈危象發(fā)展過程中的顏色變化[4]。（2）制作視頻：醫(yī)生親自指導(dǎo)，現(xiàn)場示范并拍成視頻；經(jīng)過愛剪輯，添加字幕和片頭片尾；配上解說；制成毛細(xì)血管回流實(shí)驗(yàn)視頻。手指正常時(shí)粉紅色，CTF 1-3秒；靜脈危象時(shí)紫紅色，CTF＜1秒；動(dòng)脈危象時(shí)蒼白色，CTF＞ 3秒。將此視頻用于護(hù)士培訓(xùn)并通過微信群進(jìn)行患者宣教[5-6]。（3）血液循環(huán)評分標(biāo)準(zhǔn)：將再植指顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、指腹張力按8分法進(jìn)行評分（4分正常，低于4分且分值越低則發(fā)生靜脈危象的可能性越大，高于4 分且分值越高則發(fā)生動(dòng)脈危象的越大）建立再植指血管危象評分表對再植指血液循環(huán)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估。[7]（4）制作比色卡流程圖：紫紅或變淡，血液循環(huán)評分5-6分，增加觀察頻次；暗紫或蒼白，血液循環(huán)評分≤5分或≥6分，匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。護(hù)士正確評估和判斷血管危象，早期發(fā)現(xiàn)血管危象，早期采取針對性處理，增加斷指成功率。

1.2.2.3加強(qiáng)宣教，圖文并茂地修訂宣教冊

第四版內(nèi)容：（1）嚴(yán)格禁煙；術(shù)后絕對臥床7天，抬高患肢30-45°并制動(dòng)；高蛋白、高維生素、高膳食纖維飲食，避免辛辣和刺激食物；調(diào)高室溫23-25℃或烤燈距離30-50cm；避免疼痛、刺激、情緒緊張，疼痛≤3分；避免尿儲(chǔ)留和便秘[8]。（2）斷指院前保存方法，不完全離斷手指應(yīng)用無菌紗布或清潔的紗布行簡單包扎; 完全離斷的手指用無菌敷料或清潔毛巾包裹，置于 4℃的干燥環(huán)境中，也可在周圍放置冰塊，冰塊與斷指不能直接接觸，以防冰塊溶化浸泡而影響組織存活[9]。（3）附上7種顏色手指比色卡.（4）術(shù)后各期手指功能鍛煉方法；，增加封面：手指是自己最好的朋友、我院全景圖和微信平臺(tái)二維碼。將比色卡、宣傳冊推送微信宣教群，患者入院時(shí)患者或家屬即掃碼進(jìn)群，可隨時(shí)查看比色卡，進(jìn)行自我觀察；隨時(shí)查看宣教內(nèi)容，加深宣教印象。管理員適時(shí)反問式提問，再次鞏固觀察和宣教知識(shí)[10]。

1.2.2.4標(biāo)準(zhǔn)化并督促考核

制定標(biāo)準(zhǔn)化斷指再植流程包括：術(shù)前宣教、術(shù)后護(hù)理、血循環(huán)觀察內(nèi)容、血管危象評分[11]。每周一、周五，學(xué)習(xí)小組正、副組長床邊實(shí)時(shí)檢查護(hù)士觀察是否標(biāo)準(zhǔn)、宣教是否到位；并進(jìn)行缺陷分析。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法

本統(tǒng)計(jì)軟件版本：SPSS20.0，計(jì)數(shù)資料：n,%， 檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組血管危像發(fā)生比較（n,%）

表2 血管危像病例救治成功率（n,%）

改進(jìn)過程中由于護(hù)士發(fā)現(xiàn)及時(shí):4例救治成功，2例加強(qiáng)活血、增加側(cè)切口放血頻次；3例動(dòng)脈痙攣予120mg罌粟堿加入

40ml生理鹽水中，注射泵維24h；1例截指患者三角帶碾壓傷，受傷嚴(yán)重發(fā)生動(dòng)脈危象，手術(shù)取栓，救治失敗。

表3 斷指再植存活率（n,%）

3 討 論

血管危象是斷指再植術(shù)后最易發(fā)生的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高低以及處理是否及時(shí)，直接關(guān)乎斷指再植存活率。我院通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使用改良手指比色卡，指導(dǎo)護(hù)士正確觀察和評估，早期發(fā)現(xiàn)血管危象，及時(shí)處理；修訂宣傳冊，比色卡和宣傳冊推送微信宣教群，加強(qiáng)宣教，提高患者和家屬的配合度；形成斷指再植護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化流程，不定期督促并考核；明顯降低了血管危象發(fā)生率，增加了血管危象發(fā)生后的救治成功率，增加了再植指存活率。