李瑞燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院88病區(qū)，上海 201206）

耳源性腦膿腫為耳部炎癥播散至腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)膿液聚集形成腦膿腫包膜，約占腦膿腫發(fā)病的80%[1]，為神經(jīng)外科常見急診之一。耳源性腦膿腫因其病情發(fā)展迅速，術(shù)前可出現(xiàn)膿腫破裂，腦疝；術(shù)后因為腦水腫易導(dǎo)致腦疝發(fā)生，危及生命。因此應(yīng)嚴密觀察患者的病情變化，積極給予對癥治療護理。我科于2018年10月收治一例耳源性腦膿腫患者，術(shù)后出現(xiàn)小腦幕裂孔下疝，經(jīng)過積極脫水降顱壓治療，搶救成功，順利出院。報道如下：

1 臨床資料

患者男，54歲，2018年10月7日主訴陣發(fā)性頭痛兩周，伴全身乏力，呈進行性加重，MRI檢查示：病灶邊界清楚，5cm×4cm，周圍明顯水腫，呈環(huán)狀增強。入院診斷：右側(cè)顳葉腦膿腫?；颊哂兄卸撞∈罚磸?fù)發(fā)作。入院后完善相關(guān)檢查，給予20%甘露醇脫水治療，于10月10日在全麻下行右顳葉腦膿腫切除術(shù)，術(shù)中留置頭部負壓球、腰穿引流管、深靜脈留置針和導(dǎo)尿管各一根，術(shù)后進入重癥監(jiān)護室進行監(jiān)護。10月11日患者返回病房，雙瞳等大等圓，0.25cm，光反應(yīng)靈敏，GCS評分13分（3’6’4’）；10月12日患者出現(xiàn)病情變化，頭顱CT示手術(shù)部位周圍水腫明顯、中線左偏。10月12日至10月14日，患者的瞳孔、GCS評分、生命體征的變化，詳見表1，此為腦疝前驅(qū)癥狀。積極脫水治療，給予20%甘露醇250ml+地塞米松5mg——甘油果糖250ml+托拉塞米20mg——20%甘露醇250ml+地塞米松5mg——20%甘露醇250ml+地塞米松5mg，交替靜滴（時間點為9:00-15:00-21:00-3:00），13:00時靜滴人血白蛋白10g，留置鼻飼管，監(jiān)測血漿滲透壓和電解質(zhì)Qd、記錄24h出入液量，鼻導(dǎo)管給氧3L/min、監(jiān)測CVP。經(jīng)過積極治療護理，10月23日患者體溫正常，四肢肌力正常，神志清楚，順利出院。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

①患者入院后臥床休息，保證充足睡眠，給予營養(yǎng)豐富的高蛋白食物為主，增強抵抗力。②避免增加顱內(nèi)壓力：保持心情平和，大便通暢，告知患者不可用力打噴嚏和劇烈咳嗽。③病情觀察：觀察患者的神志、瞳孔、生命體征的變化，重視疼痛的主訴；時刻警惕患者有無出現(xiàn)意識障礙、瞳孔不等大、生命體征改變，頭痛加劇等腦疝前期表現(xiàn)；注意有無高熱、昏迷，抽搐等膿腫破潰的臨床表現(xiàn)，如果出現(xiàn)上述癥狀，立即做好急診手術(shù)的準備。④藥物治療：給予20%甘露醇250mlQ8h靜滴脫水治療，靜脈補償維生素，增強機體抵抗力。⑤心理護理：患者起病急，進展快，心理緊張焦慮，耐心傾聽患者的主訴，對患者的問題給正面、明確的答復(fù)。配合醫(yī)生告知治療方案，向患者說明保持情緒的穩(wěn)定對疾病的意義，并幫助患者尋求家庭成員的支持。

表1 10月11日至10月14日患者瞳孔、GCS評分及生命體征變化

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察[4]

患者膿腫位于大腦半球，連續(xù)觀察意識、瞳孔、氧飽和度、脈搏、呼吸、GCS評分，每小時1次，連續(xù)6次，以后每2小時1次，共12次。血壓每小時1次共6次，以后每2小時1次，共3次。觀察重點是意識和瞳孔，同時注意患者四肢肌力變化。術(shù)后24~48小時易發(fā)生顱內(nèi)出血，術(shù)后3~5天為腦水腫高峰期。在血腫和腦水腫期間，監(jiān)測患者的生命體征，動態(tài)判定患者的GCS評分，護士每進行一次治療，在核對患者的身份時，讓患者回答自己的名字，并進行一些簡單的對答，囑其張嘴或握拳，由此來觀察患者的病情變化。注意觀察有無小腦幕裂孔下疝的先驅(qū)癥狀：神志由清醒轉(zhuǎn)為混亂或嗜睡，瞳孔不等大、光反應(yīng)靈敏度發(fā)生變化，出現(xiàn)呼吸慢、脈搏慢、血壓升高，對側(cè)肢體障礙等表現(xiàn)，此為腦疝代償期，應(yīng)進行爭分奪秒的搶救。

2.2.2 腦疝的急救

①藥物脫水治療：20%甘露醇、甘油果糖、人血白蛋白屬于滲透性脫水藥，托拉塞米屬于利尿性脫水藥，地塞米松為類固醇激素類藥，這些臨床上常用的脫水劑，其藥理作用不同，脫水的效果、持久性及副作用也不同，通過聯(lián)合應(yīng)用，可加強脫水效果，降低顱內(nèi)壓，保持其持久性。②一般處理：做好急診手術(shù)準備：保持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管給氧3l/min，改善腦缺氧；絕對臥床休息，搬運患者時動作輕柔。去除各種可引起顱內(nèi)壓驟然升高的因素，如環(huán)境嘈雜、劇烈咳嗽、情緒激動等。

2.2.3 用藥護理

①腦膿腫的手術(shù)治療易導(dǎo)致感染在顱內(nèi)的播散，抗生素應(yīng)保證足夠的療程和劑量。本組病例膿液化驗顯示致病菌為變形桿菌，選擇三種敏感的抗生素，量程定為3周，觀察患者有無腹瀉等菌群失調(diào)的表現(xiàn)。②由于脫水劑和抗生素都采用聯(lián)合應(yīng)用，種類較多，為了保證脫水和抗生素使用的有效性，輸液順序的安排尤為重要，不同時間段輸入不同液體，有嚴格限制，做好交接班。③觀察脫水效果，注意觀察尿量，24小時出入量和CVP變化。注意患者有無腹脹、乏力、食欲減退、精神淡漠等低鈉、低鉀的臨床表現(xiàn)。血滲透壓降低可加重腦水腫，血滲透壓升高可引起高滲性昏迷，因此應(yīng)準確、及時采集血標本，了解血電解質(zhì)、滲透壓的變化。

2.2.4 高熱護理

體溫每降低1℃，腦血流量下降6.7%,腦脊液壓力下降5.5%，故控制發(fā)熱有助于減輕腦水腫和腦的繼發(fā)性損害[3]。采用合理的降溫措施，高熱寒戰(zhàn)時注意保暖，體溫升高后給予物理降溫為主，必要時給予藥物降溫，囑患者多飲水，避免因大量出汗導(dǎo)致虛脫。

2.2.5 導(dǎo)管護理

患者術(shù)后留置有頭部負壓球、深靜脈留置針、導(dǎo)尿管、腰穿持續(xù)引流管、胃管、氧氣管。遵循無菌、通暢、固定、觀察、記錄十字護理方針。注意觀察引流液的色、質(zhì)、量，如頭部負壓球引流液量增多、顏色鮮紅，警惕顱內(nèi)出血?？刂蒲┮饕旱牧?，引流速度過慢或過快，可造成顱內(nèi)壓驟升驟降，誘發(fā)腦疝或顱內(nèi)出血?；颊哂谛g(shù)后第二天拔除導(dǎo)尿管，第7天拔除導(dǎo)尿管、腰穿引流管，有研究發(fā)現(xiàn)[5]，各種導(dǎo)管留置會提高開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

腦膿腫術(shù)前術(shù)后均易發(fā)生腦疝，如果病情觀察不及時，延誤了急救的最佳時機，預(yù)后較差，可能導(dǎo)致死亡。因此動態(tài)進行GCS評分測定，及時掌握患者病情變化，熟悉腦疝的臨床表現(xiàn)，配合醫(yī)生的用藥治療，采取有效的護理措施，可以使病情得到控制，有助于患者的預(yù)后。