亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        心肺功能衰竭患兒體外膜肺氧合支持治療期間抗因子Xa和APTT與肝素用量的相關(guān)性*

        2019-07-18 11:59:24顧萍張帆王靜潘秋輝傅啟華
        關(guān)鍵詞:心肺抗凝肝素

        顧萍, 張帆, 王靜, 潘秋輝, 傅啟華

        (上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 輸血科, 上海 200127)

        體外膜肺氧合技術(shù)(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種將體內(nèi)的靜脈血引出體外,經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合儀器后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng),起到部分心肺替代的作用,從而維持人體臟器組織的氧合血供,它的應(yīng)用挽救了許多心肺功能嚴(yán)重衰竭患者的生命[1-3]。但ECMO長(zhǎng)期使用會(huì)引起較多的并發(fā)癥,出血和栓塞是引起患者死亡的主要并發(fā)癥,因此,預(yù)防出血及血栓成為ECMO支持治療面臨的重要問題[4-6]。目前肝素是ECMO支持治療中最主要的抗凝藥物,全過程做好肝素的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),及時(shí)調(diào)整肝素用量是預(yù)防和治療ECMO支持治療中出血或血栓的關(guān)鍵[7]。正常生理狀態(tài)下,止血、凝血、抗凝和纖維蛋白溶解系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡,這種平衡被破壞時(shí)將出現(xiàn)出血、血栓等嚴(yán)重后果。血液凝固是一系列復(fù)雜的酶促反應(yīng)過程,需要多種凝血因子參與,因子Xa處于血液凝固的中心位置;抑制因子Xa的活性,不僅抑制內(nèi)源性凝血和外源性凝血過程、還抑制了其后的一系列生物放大級(jí)聯(lián)反應(yīng),使血液凝固不能進(jìn)行、甚至?xí)鸪鲅?yīng)[8-9]。肝素可與抗凝血酶結(jié)合、抑制因子Xa活性,間接發(fā)揮抗凝作用,是Xa的抑制劑[8]?;罨糠帜蠲笗r(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)是監(jiān)測(cè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)及后續(xù)凝血路徑較為敏感的指標(biāo)[9]。關(guān)于心肺功能衰竭患兒ECMO支持治療期間抗因子Xa、APTT與肝素用量的相關(guān)性研究鮮有報(bào)道,本研究選取38例嚴(yán)重心肺功能衰竭行ECMO支持治療患兒,收集血漿樣本監(jiān)測(cè)抗因子Xa活性和APTT,分析抗因子Xa活性和APTT在ECMO支持期間的安全范圍患兒比例,分析抗因子Xa活性、APTT與ECMO肝素用量的相關(guān)性,報(bào)告如下。

        1 材料與方法

        1.1 材料與對(duì)象

        1.1.1儀器及材料 美國(guó)ACL TOP700全自動(dòng)凝血儀,抗因子Xa測(cè)定試劑盒(包括顯色底物及因子Xa試劑)、APTT測(cè)定試劑盒(包括活化的部分凝血活酶試劑及氯化鈣)購(gòu)自美國(guó)沃芬公司。

        1.1.2對(duì)象 選取2018年1~12月胸外科監(jiān)護(hù)室使用ECMO治療的先天性心臟病術(shù)后心肺功能衰竭患兒38例,患兒均符合心肺功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。男23例、女15例,年齡0~9歲、平均3.5歲;APTT 32.6~41.0 s、平均36.8 s,抗凝血酶(AT)0.00 ~0.02 IU/mL、平均0.01 IU/mL。

        1.2 觀察指標(biāo)

        在ECMO支持期間,采取患兒新鮮靜脈血液使用0.109 mol/L(3.2%)的枸櫞酸鈉抗凝,2 h內(nèi)送達(dá),3 500 r/min×15 min,上機(jī)檢測(cè)抗因子Xa活性及APTT,抗因子Xa活性測(cè)定采用發(fā)色底物法,APTT測(cè)定采用凝固法; ECMO過程中, 分別于使用肝素前、肝素滴定速度為10、15、20、25、30、35及40 IU/(kg·h)時(shí)觀察抗因子Xa活性及APTT變化,采用Pearson分析抗因子Xa活性、APTT與肝素用量的相關(guān)性,觀察使用肝素后抗因子Xa活性及APTT的波動(dòng)性。

        1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用Minitab 16統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,使用兩個(gè)樣本t檢驗(yàn)分析連續(xù)變量,相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析;計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示,數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 一般資料

        38例患兒基本信息見表1,相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)均為使用肝素前的檢測(cè)結(jié)果。

        表1 患者一般資料Tab.1 Patient information

        2.2 ECMO支持期間抗因子Xa活性及APTT

        2.2.1抗因子Xa活性及APTT的正常范圍、安全范圍及超范圍患兒比例 美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦在通肝素治療時(shí),抗因子Xa治療范圍為0.3~0.7 IU/mL,APTT參考值為28.0~45.0 s[12]。本研究組38例患兒在ECMO過程中,監(jiān)測(cè)抗因子Xa活性及APTT共637次。結(jié)果顯示:APTT<45 s有127例次,>45 s有365例次,>110 s有145例次;抗因子Xa<0.3 IU/mL有120例次,>0.3 IU/mL有478例次,>0.7 IU/mL的有39例次。Moynihan K等[13]認(rèn)為使用肝素類藥物治療時(shí),APTT的安全范圍可為參考值上限的1.5~2.5倍,本組38例患兒APTT超安全范圍患兒比例為22.8%,抗因子Xa超正常范圍患兒比例為6%(表3)。兩者比較發(fā)現(xiàn),使用抗因子Xa檢測(cè)肝素含量的結(jié)果中處于安全范圍的患者例次遠(yuǎn)大于APTT,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=76.41,P<0.05)。

        表2 38例患兒ECMO支持治療期間抗因子Xa及APTT正常、安全及超安全比例(n,%)Tab.2 Number of cases of APTT and anti-X test in normal, safe and over safety range for children treated with ECMO

        2.2.2抗因子Xa活性、APTT分別在安全范圍及超安全范圍的患兒例次 38例ECMO治療患兒APTT和抗因子Xa活性在使用肝素后均升高,其中APTT超安全范圍而抗Xa活性在安全范圍的有120例次, APTT和抗因子Xa活性兩項(xiàng)指標(biāo)均超出安全范圍的有25例次,抗因子Xa活性超安全范圍而APTT在安全范圍的有14例次(表3),抗因子Xa活性在安全范圍內(nèi)的波動(dòng)性較APTT更小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.10,P<0.05),因此抗因子Xa活性監(jiān)測(cè)肝素含量比APTT更精準(zhǔn),更能及時(shí)反映體內(nèi)抗凝劑的含量。

        表3 抗因子Xa活性、APTT分別在安全范圍及超安全范圍的患兒例次(n)Tab.3 The number of children with APTT or anti-X in safe range or overrange

        2.3 ECMO支持期間抗因子Xa活性及APTT與肝素用量相關(guān)性

        Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,抗因子Xa活性與肝素用量呈強(qiáng)相關(guān)(r=0.81,P<0.05),而APTT與肝素含量呈中等相關(guān)(r=0.56,P<0.05)。

        圖1 與APTT及抗Xa的相關(guān)性Fig.1 The correlation of heparin dosage with APTT and anti-factor Xa

        3 討論

        ECMO本質(zhì)上也是一種體外循環(huán)技術(shù),ECMO系統(tǒng)中主要核心是膜肺(人工肺)和血泵(人工心),臨床上主要適用于心臟病患者并發(fā)嚴(yán)重心肺功能衰竭的圍手術(shù)期處理,嚴(yán)重爆發(fā)性心肌炎患者,溺水,心、肺移植圍手術(shù)期等患者的呼吸功能、循環(huán)功能的維持。如果病人呼吸功能因?yàn)楦鞣N原因嚴(yán)重受損,嚴(yán)重低氧,對(duì)常規(guī)藥物等治療無效時(shí),通過ECMO 膜肺(人工肺)進(jìn)行氣體交換,提高血氧含量,進(jìn)行呼吸支持。如果患者的心功能嚴(yán)重受損,循環(huán)衰竭,ECMO可以用血泵(人工心)代替心臟的泵血功能,維持血液循環(huán),自ECMO問世以來,隨著使用經(jīng)驗(yàn)的增加,挽救了大批的患者[7-10]。但對(duì)于使用ECMO的過程中,栓塞或出血也是常見并發(fā)癥,所以對(duì)體外循環(huán)和膜肺的抗凝管理一直是關(guān)注的重點(diǎn)[14-15]。

        肝素是目前臨床廣泛使用的抗凝藥物,容易被魚精蛋白拮抗、中和,肝素分為低分子量肝素(LMWH)和普通肝素(UFH),LMWH常應(yīng)用于冠心病、下肢血栓等疾病治療, UFH的特點(diǎn)是無腎毒性、半衰期短,使用中一旦發(fā)生出血等并發(fā)癥可使用拮抗劑(魚精蛋白)對(duì)抗,使用方便,廣泛使用在體外循環(huán),包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)及ECMO。UFH通過與抗凝血酶Ⅲ(antithrombin,ATⅢ) 和組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway inhibitor,TFPI) 結(jié)合,增加ATⅢ對(duì)凝血過程凝血因子的抑制而起到治療作用[16]。但是在藥物代謝學(xué)和藥物療效學(xué)上UFH在不同個(gè)體間存在差異,抗凝過度會(huì)導(dǎo)致各組織器官甚至全身出血,如抗凝不足,則達(dá)不到療效而引起血栓形成,造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以選擇合適的臨床檢查方法及指標(biāo),在治療過程中精確、方便、快速的監(jiān)測(cè)肝素的抗凝效果,對(duì)體外循環(huán)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)、特別ECMO使用期間減少臨床出血及栓塞等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,尤為重要。APTT是監(jiān)測(cè)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和共同的凝血路徑較為敏感的指標(biāo),但在臨床和實(shí)驗(yàn)診斷過程中,受到凝血因子缺乏和消耗性凝血疾病、收集管中高濃度的枸櫞酸鈉、甚至?xí)円棺兓纫蛩氐挠绊?。在ECMO治療中APTT雖然比床邊ACT檢測(cè)的影響因素少,但依然還有很多的影響因素[17];其中,標(biāo)本檢測(cè)時(shí)間尤為重要,臨床工作中,從抽取患者的血液標(biāo)本到開始進(jìn)行APPT檢測(cè)往往需要1~2 h,但研究表明APTT會(huì)隨著保存時(shí)間的延長(zhǎng)而出現(xiàn)上升的趨勢(shì),在使用該結(jié)果指導(dǎo)肝素抗凝治療時(shí),會(huì)誤導(dǎo)肝素的用量不足,出現(xiàn)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)??挂蜃覺a活性檢測(cè)原理是通過顯色底物與滅活的因子Xa形成復(fù)合物,該復(fù)合物與患者體內(nèi)的抗凝血酶結(jié)合發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)性反應(yīng),直接檢測(cè)因子Xa濃度,其結(jié)果與患者體內(nèi)肝素水平成比例,檢測(cè)結(jié)果具有特異性,其結(jié)果不受血液稀釋、血小板減少、凝血因子缺乏等上述因素的影響[18]。

        抗因子Xa 活性可以反應(yīng)肝素的抗凝效果,如檢測(cè)結(jié)果偏高或過高,說明肝素用量過大,患者有出血的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。檢測(cè)結(jié)果偏低,則說明肝素抗凝不夠,患者有栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究提示抗因子Xa 活性和抗凝血酶成正相關(guān)性,臨床上抗凝血酶缺乏癥的研究也揭示抗因子Xa 活性降低[19]。

        本研究結(jié)果顯示,病人在經(jīng)過一段時(shí)間的抗凝治療以后,即使抗因子Xa的活性已經(jīng)顯著下降,但APTT的檢測(cè)結(jié)果仍可能維持在一個(gè)較高的水平,觀察階段,有1例病人在使用肝素抗凝后,測(cè)得APTT為186.2 s,抗因子Xa為0.73 IU/mL,在隨后連續(xù)2次APTT的結(jié)果均>180 s,但抗因子Xa結(jié)果已分別降至0.35 IU/mL和0.32 IU/mL。APTT在普通肝素的應(yīng)用建議中, Marlar RA等[20]研究表明對(duì)于兒童(<12歲)、嬰幼兒必須使用抗因子Xa活性檢測(cè)作為普通肝素抗凝監(jiān)測(cè),Garcia DA[18]也有類似觀點(diǎn)。另一項(xiàng)臨床研究,Price EA等[21]入組539例病人共計(jì)2 321對(duì)臨床資料樣本,發(fā)現(xiàn)這組研究資料中 APTT相對(duì)于抗因子Xa活性不成比例的延長(zhǎng)(達(dá)42%) ,特別是抗因子Xa 活性在0.3~0.7 IU/mL,APTT多>80 s,這項(xiàng)研究表明在監(jiān)測(cè)使用普通肝素抗凝過程中,APTT和抗Xa活性兩項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)存在分離性,結(jié)果提示高APTT的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,若單純根據(jù)APTT的水平來判斷肝素的水平,并以此決定在ECMO治療期間肝素的用量,存在一定風(fēng)險(xiǎn),這與本文觀點(diǎn)相同。

        綜上所述,本研究認(rèn)為影響APTT檢測(cè)結(jié)果的因素過多,單純依賴其結(jié)果來判斷肝素用量是不可靠的,特別是兒童患者肝臟發(fā)育尚未完全成熟,凝血功能可能弱于成人。因此,本研究認(rèn)為兒童患者在使用ECMO期間,肝素含量的監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)以抗因子Xa活性檢測(cè)為輔助,結(jié)果還提示抗因子Xa活性檢測(cè)有望成為兒童ECMO使用期間患者的出凝血功能更為準(zhǔn)確的檢測(cè)指標(biāo),但需要加大樣本量研究證實(shí)。

        猜你喜歡
        心肺抗凝肝素
        心肺康復(fù)“試金石”——心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)
        中老年保健(2022年5期)2022-08-24 02:35:44
        中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)的貢獻(xiàn)
        中老年保健(2021年3期)2021-08-22 06:50:16
        老年人群非瓣膜病心房顫動(dòng)抗凝治療
        抗凝治療對(duì)心房顫動(dòng)相關(guān)輕度認(rèn)知障礙的影響
        肝素在生物體內(nèi)合成機(jī)制研究進(jìn)展
        “心肺之患”標(biāo)本兼治
        中藥影響華法林抗凝作用的研究進(jìn)展
        肝素聯(lián)合鹽酸山莨菪堿治療糖尿病足的療效觀察
        肝素結(jié)合蛋白在ST段抬高性急性心肌梗死中的臨床意義
        STA Compact血凝儀在肝素抗凝治療中的臨床作用
        亚洲欧洲日产国码av系列天堂| 粉嫩小泬无遮挡久久久久久| 久久精品一区二区三区夜夜| 亚洲国产精品av在线| 曰韩亚洲av人人夜夜澡人人爽| 欧美人成人亚洲专区中文字幕| 加勒比精品一区二区三区| 成人av毛片免费大全| 国产精品成人网站| 精品久久久久久国产| 亚洲国产免费公开在线视频| 久久久国产精品黄毛片| 国产精品泄火熟女| 亚洲中文字幕乱码| 极品少妇被后入内射视| 国产精品女同一区二区免费站 | 免费无码一区二区三区蜜桃大| 在线观看无码一区二区台湾| 久久夜色精品亚洲天堂| 国产三级精品视频2021| 国产一女三男3p免费视频| 精品亚洲女同一区二区| 久久精品av在线视频| 朝鲜女人大白屁股ass孕交| 欧美白人最猛性xxxxx| 色琪琪一区二区三区亚洲区| 成人av蜜桃在线观看| 久久成人国产精品| 亚洲偷自拍另类图片二区| 清纯唯美亚洲经典中文字幕| 欧美 日韩 人妻 高清 中文| 人人妻人人澡av天堂香蕉| 亚洲精品高清av在线播放| 国产一区二区三区天堂| 人人妻人人妻人人片av| av资源在线看免费观看| 中国亚洲av第一精品| 最新系列国产专区|亚洲国产| 国产又色又爽又刺激视频| 白白色发布视频在线播放| 人妻在卧室被老板疯狂进入|