唐小敏， 令狐艷， 張麗**， 趙蘇曄， 劉淳婷

(1.貴州省疾病預(yù)防控制中心， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 貴州 貴陽 550025)

病毒性肝炎主要包括甲、乙、丙、丁、戊5種類型，但在臨床常見的是乙型肝炎(hepatitis B，HB)和丙型肝炎，二者在全球范圍內(nèi)的感染率較高[1-2]。目前，中國乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染占全球超過1/3，每年新發(fā)病例接近10萬人 ，近一半HBV感染者是經(jīng)母嬰傳播引起[3]。有研究表明，孕婦乙肝病毒表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)與乙肝病毒e抗原(hepatitis B e antigen,HBeAg)陽性者對(duì)新生兒HBV感染存在較高的危險(xiǎn)[4]。HBV能使感染者受到疾病困擾，還可增加家庭生活負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力，尤其是新生兒隨著年齡的增長(zhǎng)，還可引起精神抑郁，影響生活質(zhì)量。本研究對(duì)2 118例孕婦HBV感染血清標(biāo)志物及HBsAg篩查陽性孕婦的HBV-DNA病毒載量進(jìn)行檢測(cè)，分析該地區(qū)孕婦感染HBV狀況及病毒復(fù)制變化特點(diǎn)與主要血清標(biāo)志物的關(guān)系及對(duì)新生兒的影響，為阻斷母嬰傳播提供一定的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣方法抽取貴州省黔東南州榕江與黎平2個(gè)縣級(jí)醫(yī)院2014年1月～2015年12月住院分娩的2 118例孕婦(榕江縣1 485例、黎平縣633例)中篩選出HBsAg陽性孕婦122例，17～41歲、平均(26.4±5.3)歲，文化程度高中(中專)及以下學(xué)歷為115例(94.26%)、大專學(xué)歷為3例(2.50%)、本科及以上學(xué)歷為4例(3.28%)，孕婦無乙肝疫苗(HepB)免疫史或不詳為108例(88.52%)。入選標(biāo)準(zhǔn)符合HBsAg篩查陽性、肝功能正常的孕婦，同時(shí)排除肝炎活動(dòng)史或合并其他類型肝炎病毒感染、先兆流產(chǎn)及早產(chǎn)、妊娠高血壓、其他內(nèi)外科嚴(yán)重并發(fā)癥、抗病毒治療史。所有入選孕婦均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1標(biāo)本采集與處理 采集HBsAg篩查陽性并符合標(biāo)準(zhǔn)的孕婦空腹晨起靜脈血5 mL，無溶血、黃疸、血脂等現(xiàn)象，及時(shí)分離血清，統(tǒng)一保存于-20 ℃以下，并進(jìn)行HBsAg、HBeAg及HBV-DNA病毒載量檢測(cè)；同時(shí)采集HBV感染孕婦所生胎兒臍帶血4～5 mL，分離血清，保存于-20 ℃以下，用于HBsAg血清標(biāo)志物檢測(cè)。

1.2.2HBV血清標(biāo)志物檢測(cè) 應(yīng)用MK3型酶標(biāo)儀定性檢測(cè)乙肝病毒抗體，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測(cè)HBsAg與HBeAg，每次檢測(cè)均設(shè)陰性、陽性及空白對(duì)照。試劑來源于北京萬泰生物藥業(yè)有限公司，具體操作及結(jié)果判斷按試劑說明書進(jìn)行，結(jié)果以陰性或陽性形式報(bào)告。HBsAg與HBeAg 1項(xiàng)陽性可判定為HBV感染、臍帶血HBsAg檢測(cè)陽性可判定為HBV感染。

1.2.3HBV-DNA病毒載量定量檢測(cè) 采用PCR熒光探針法(ABI 7500實(shí)時(shí)熒光定量分析儀及為湖南圣湘生物科技有限公司生產(chǎn)熒光定量PCR試劑)檢測(cè)HBV-DNA，每次試驗(yàn)設(shè)有陰性、陽性對(duì)照及定量參考品，并與待測(cè)樣品同步處理。結(jié)果有效性標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定值在1.0×105～5.0×1011IU/L的樣本，報(bào)告相應(yīng)檢測(cè)結(jié)果；對(duì)于>5.0×1011IU/L的樣本須標(biāo)注，如需精確定量，可稀釋后再測(cè)；對(duì)于<1.0×105IU/L的樣本處于試劑盒的檢測(cè)下限。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：HBV-DNA≥1.0×105IU/L判斷為陽性，HBV-DNA<1.0×105IU/L判斷為陰性。HBV-DNA病毒載量陽性可判定為HBV感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

病例資料與實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)錄入采用EPI Data 3.1軟件系統(tǒng)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及集中趨勢(shì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕婦血清標(biāo)志物與HBV-DNA病毒量

122例HBsAg篩選陽性孕婦中HBsAg陽性119例、陰性3例，3例HBsAg陰性孕婦中有2例HBeAg陽性，有1例HBsAg、HBeAg及HBV-DNA均陰性。由于HBsAg、HBeAg及HBV-DNA中任1項(xiàng)陽性可視為HBV感染，因此，榕江與黎平2個(gè)縣級(jí)醫(yī)院2014年1月～2015年12月住院分娩的2 118例孕婦中HBV感染率為5.71%(121/2 118)。榕江縣與黎平縣HBsAg、HBeAg及HBsAg+HBeAg陽性率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.34,P<0.001；χ2=12.27,P<0.001；χ2=9.35,P=0.002)，見表1。榕江縣與黎平縣孕婦HBV感染HBV-DNA病毒載量陽性率分別為43.33%(26/60)和49.18%(30/61)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.42,P=0.519)。

表1 孕婦HBV感染血清標(biāo)志物檢測(cè)(n,%)Tab.1 Detection on serum markers of pregnant women with HBV infection

(1)與黎平縣比較，P<0.05

2.2 HBV感染孕婦HBV-DNA病毒載量

121例孕婦中44例HBV-DNA≥1.0×106IU/L、占36.36%，32例HBV-DNA≥1.0×109IU/L、占26.45%；其中榕江縣HBV-DNA≥1.0×106IU/L、占33.33%(20/60)，黎平縣HBV-DNA≥1.0×106IU/L、占39.34%(24/61)。具體構(gòu)成比見表2。

表2 兩縣HBV感染孕婦HBV-DNA病毒載量構(gòu)成(n,%)Tab.2 Proportion of HBV-DNA viral loads in pregnant women with HBV infection in two counties

2.3 HBV感染孕婦血清標(biāo)志物與病毒載量

121例中HBsAg、HBeAg雙陽性的孕婦，HBV-DNA≥1.0×106IU/L、占96.77%(30/31)；HBsAg陽性及HBeAg陰性的孕婦中HBV-DNA<1.0×106IU/L、占85.23%(75/88)，孕婦不同HBV感染模式下不同HBV-DNA病毒載量的孕婦比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。HBsAg及HBeAg雙陽性與HBsAg陽性及HBeAg陰性的孕婦HBV-DNA≥1.0×106IU/L人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.80,P<0.001)。見表3。

表3 孕婦HBV標(biāo)志物與HBV-DNA關(guān)系Tab.3 Relationship between HBV Markers and HBV-DNA in pregnant women

2.4 新生兒臍帶血HBV感染情況

121例HBV感染孕婦所生新生兒中37例HBsAg陽性，其中男嬰18例、女嬰19例，新生兒臍帶血陽性率為30.58%，不同感染模式和HBV-DNA病毒載量孕婦所生新生兒HBsAg陽性情況見表4。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，母親HBV血清標(biāo)志物HBsAg和HBeAg雙陽性(Fisher’sExactTest,P=0.007)、母親HBV-DNA≥1.0×106IU/L(χ2=5.17,P=0.023)與新生兒臍帶血HBV感染有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 新生兒臍帶血HBV感染率比較Tab.4 Comparison of HBV infection rates of umbilical cord blood in newborns

3 討論

乙型肝炎病毒感染呈全球范圍內(nèi)的分布，不同國家與地區(qū)其流行特征與感染強(qiáng)度不同。2006年我國乙肝血清流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)1～59歲人群HBsAg攜帶率為7.18%[5]，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率不到1%[6]，但同期調(diào)查發(fā)現(xiàn)貴州地區(qū)1～4歲兒童HBsAg攜帶率為2.77%，高于全國平均水平[7]。HBV主要傳播形式包括母嬰垂直傳播、性接確及血液傳播，但母嬰傳播是新生兒感染HBV最主要的形式[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道貴州省孕婦HBV感染率為3.08%[9]；HBV感染孕婦所生新生兒臍血HBsAg陽性率為41.56%，可能會(huì)存在較高的母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究結(jié)果顯示，調(diào)查的少數(shù)民族地區(qū)孕婦HBsAg陽性率為5.71%，高于2014年全國1～29歲人群水平(2.60%)[10]，也高于貴州省2014～2015年孕婦的HBsAg陽性率(2.87%)[9]，但與貴州部份少數(shù)民族人群HBsAg陽性率(5.86%)相比較差異不大[11]，這可能與該地區(qū)育齡期婦女，由于文化程度偏低(HBV感染孕婦中94.26%為高中以下學(xué)歷)，對(duì)乙肝病毒危害性認(rèn)識(shí)不足，缺乏主動(dòng)HepB免疫接種的意識(shí)有關(guān)，這與針對(duì)貴州省少數(shù)民族地區(qū)乙肝防治現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果相一致[12]。

乙型肝炎病毒是嗜肝性雙鏈DNA病毒，由核殼和外層脂蛋白膜構(gòu)成，核殼由HBcAg和雙鏈DNA及DNA聚合酶組成，外層脂蛋白膜含有HBsAg[13]，檢測(cè)HBsAg常作為乙型肝炎病毒診斷的主要指標(biāo)，HBsAg陽性能表明有感染但不能說明有病毒復(fù)制或其傳染性強(qiáng)弱[14]，就必須依靠HBV-DNA檢測(cè)以確定病毒是否有復(fù)制及傳染性高低；同時(shí)少數(shù)病例HBV五項(xiàng)血清標(biāo)志物檢測(cè)為陰性[15]，但通過病毒載量檢測(cè)，可檢出HBV-DNA并有升高趨勢(shì)，因此可判斷此類肝炎為“隱匿性乙肝”[16]，能排除漏診病例，保護(hù)新生兒健康。當(dāng)HBV-DNA大于1.0×106IU/L時(shí)，表明HBV病毒處于活動(dòng)或復(fù)制時(shí)期[17-18]；本研究顯示，121例孕婦HBV-DNA>1.0×106IU/L，占到了36.36%，其中有32例>1.0×109IU/L，占到了26.45%，表明這部分感染孕婦正處于病毒復(fù)制或活動(dòng)期，需要進(jìn)行抗病毒治療與圍產(chǎn)期保健。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)HBsAg與HBeAg雙陽性與HBsAg陽性、HBeAg陰性且病毒載量>1.0×106IU/L的孕婦相比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異(P<0.05)，可表明HBeAg陽性與高載量HBV-DNA 有關(guān)聯(lián)。

本研究結(jié)果顯示，該地區(qū)新生兒臍帶血陽性率為30.58%，其中，HBsAg陽性合并HBeAg陽性孕婦中，致新生兒臍帶血陽性率為45.16%，高于HBsAg陽性且HBeAg陰性的孕婦(23.86%)。HBV-DNA作為圍產(chǎn)期傳播HBV的重要危險(xiǎn)因素，母親病毒載量>1.0×106IU/L引起嬰幼兒HBV感染率高于病毒載量<1.0×106IU/L的母親。30例HBsAg與HBeAg雙陽性且病毒載量≥1.0×106IU/L的孕婦，所生13例新生兒臍帶血HBsAg檢測(cè)為陽性，臍帶血陽性率達(dá)到了43.33%，表明新生兒感染易發(fā)生在HBeAg為陽性且含有較高病毒載量水平的母親，同時(shí)也表明HBeAg陽性是HBV復(fù)制及傳染性高低的一個(gè)重要因素。

本次研究由于抽樣區(qū)域范圍小，人群可能缺少代表性，可能對(duì)少數(shù)民族地區(qū)評(píng)價(jià)存在著結(jié)果偏倚。本研究中有77例HBV-DNA≤1.0×106IU/L的孕婦，所生新生兒臍帶血HBsAg陽性率為23.38%，由于沒有對(duì)新生兒進(jìn)行隨訪并開展母嬰阻斷后的血清標(biāo)志物檢測(cè)，不能證明新生兒是否真正的引起HBV感染；對(duì)嬰幼兒臍帶血HBsAg檢測(cè)陽性也有可能是由于HBsAg和HBeAg不是完整的病毒顆粒，可通過胎盤屏障引起假陽性結(jié)果[19]，也可能存在臍血被污染；同時(shí)，有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)臍帶血HBsAg或HBV病毒載量陽性，經(jīng)后期隨防發(fā)現(xiàn)大部分新生兒并未感染HBV，表明嬰幼兒病毒來自于母親體內(nèi)，而不是自身產(chǎn)生[20]。

綜上所述，開展少數(shù)民族地區(qū)孕婦血清標(biāo)志物及病毒載量檢測(cè)，有助于了解該地區(qū)孕婦乙型肝炎病毒的感染狀況和流行趨勢(shì)，有效地實(shí)施抗病毒治療及母嬰傳播阻斷，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育，提高民族健康素質(zhì)都有著重要意義。