鄭梅，李樹仁，孫明超，楊玲玲，楊國(guó)慧，劉璇，郝瀟，肖灑

隨著人們生活水平的提高及社會(huì)老齡化的進(jìn)展，心血管疾病所占的比例越來越大，而心肌梗死則成為最常見的心血管病急癥[1]。NSTEMI合并多支血管病變患者發(fā)病急、病變重、合并癥多，但缺乏典型的心電圖表現(xiàn)，診療過程易被延誤，是目前影響人類健康的重要疾病之一[2]。PCI具有創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為NSTEMI患者最有效的治療方法[3]，但就其處理方式，僅處理罪犯血管，還是一次性完全血運(yùn)重建，臨床研究結(jié)果并不一致，專家意見存在分歧。本研究的主要目的是比較兩種不同的處理方式對(duì)NSTEMI合并多支血管病變患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，對(duì)臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象根據(jù)2015年ESC發(fā)布的NSTE-ACS管理指南[4]，回顧性分析2016年1月至2018年5月因NSTEMI合并多支血管病變?nèi)胱∥以盒难軆?nèi)科行PCI治療的患者140例，排除失訪患者，根據(jù)血運(yùn)重建方式不同，分為COR組95例和CR組35例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于等于18周歲；②符合2015年ESC發(fā)布的NSTE-ACS管理指南診斷為NSTEMI，且合并多支血管病變；③接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；④腎小球?yàn)V過率＞30 ml/min。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有心肌梗死、冠脈搭橋術(shù)病史；②心源性休克；③嚴(yán)重的心臟瓣膜病、先天性心臟病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等；④結(jié)締組織病、惡心腫瘤患者；⑤妊娠、嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑥資料不完整，未接受定期隨訪者。

1.3 試驗(yàn)分組由兩位10年以上介入治療經(jīng)驗(yàn)的心血管內(nèi)科醫(yī)師閱讀納入的140例患者手術(shù)光盤和心電圖等資料，進(jìn)一步明確罪犯血管。參照手術(shù)記錄，根據(jù)NSTEMI合并多支血管病變處理方式不同，分為僅處理罪犯血管組（COR）和住院期間一次性處理罪犯和非罪犯血管組（CR）。

PCI操作及常規(guī)診治要點(diǎn)：連續(xù)服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d 7 d的患者可無需負(fù)荷，其余患者需于術(shù)前24 h口服阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量， 氯吡格雷300 mg或替格瑞洛180 mg。術(shù)中和術(shù)后用藥按心內(nèi)科常規(guī)進(jìn)行或者醫(yī)生根據(jù)患者情況決定。PCI治療策略、操作技術(shù)、器械選擇由術(shù)者決定。術(shù)后建議患者連續(xù)服用阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg 2/d至少一年。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)及方法①詳細(xì)詢問患者既往病史及用藥史，獲取其年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、高血壓病史等基線資料；②本研究的主要觀察指標(biāo)為平均隨訪11.25個(gè)月期間復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（全因死亡，再發(fā)心肌梗死，再次血運(yùn)重建，心絞痛住院），以及次要終點(diǎn)（心絞痛復(fù)發(fā)，出血，心律失常，心力衰竭住院，卒中）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1～Q3）] 表示。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。符合正態(tài)分布及方差齊性計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料間的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況NSTEMI合并多支血管病變患者，CR與COR兩組在回旋支狹窄程度、置入支架數(shù)量以及院內(nèi)是否出現(xiàn)心力衰竭方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余指標(biāo)兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者的主要終點(diǎn)及次要終點(diǎn)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：NSTEMI 合并多支血管病變患者，平均隨訪11.25個(gè)月，在復(fù)合終點(diǎn)方面，CR與COR相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在次要終點(diǎn)方面，CR與COR相比兩組間差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。3 討論

目前流行病學(xué)數(shù)據(jù)提示與急性ST段抬高型心肌梗死相比，NSTEMI患病率更高，且臨床癥狀和結(jié)局呈現(xiàn)多樣性。因此，如何積極有效診療NSTEMI患者頗受重視。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，NSTE-ACS患者冠脈造影結(jié)果顯示：?jiǎn)沃а懿∽儯⊿VCAD）和多支血管病變（MV-CAD）所占比例分別為20%～40%、40%～60%，然而，MV-CAD中三支冠脈病變更加常見，并且前降支和左主干作為罪犯血管的比率更高[7]。大量研究發(fā)現(xiàn)，NSTEMI合并多支血管病變患者血管成功重建的比率低，會(huì)增加住院期間和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，預(yù)后較差，非罪犯血管是否需要處理，即僅處理罪犯血管（COR），還是一次性完全血運(yùn)重建（CR），成為新的難題[4,5]。

Hassanin等[8]研究了NSTE-ACS合并多支血管病變患者1年內(nèi)的主要心血管不良事件，包括（全因死亡、心肌梗死、再次血運(yùn)重建）發(fā)生率，結(jié)果表明兩組在主要終點(diǎn)方面雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而，與CR相比，COR組在死亡或者心肌梗死等臨床硬終點(diǎn)方面明顯降低，COR優(yōu)于CR策略，為NSTE-ACS患者PCI 時(shí)實(shí)施 COR 策略提供了進(jìn)一步的證據(jù)。YU等[9,10]觀察1090例60歲以上合并多支血管病變的NSTE-ACS患者，主要觀察終點(diǎn)是3年隨訪中的全因心肌梗死和心因死亡，結(jié)果表明，在NSTE-ACS合并多支血管病變的老年人中，與CR相比，分期處理非罪犯血管可能是一個(gè)理想的策略，能夠減少長(zhǎng)期心臟死亡或心肌梗死。

NSTEMI合并多支血管病變患者行CR需考慮兩個(gè)問題：①可能的獲益：早期CR可盡早改善患者心功能，降低惡性心律失常事件發(fā)生率，延長(zhǎng)患者壽命，減少住院次數(shù)，同時(shí)降低再次介入治療可能帶來的并發(fā)癥和住院費(fèi)用；②需要承擔(dān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)操作時(shí)間延長(zhǎng)，增加造影劑用量，造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加，暴露于放射線下的時(shí)間更長(zhǎng)，甚至可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥（如支架內(nèi)血栓、抗血小板藥物抵抗、腦出血以及消化道出血等致命性大出血等）[11,12]。對(duì)于GRACE評(píng)分高危的NSTEMI合并多支血管病變的老年患者，三支冠脈病變重，合并高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，心功能以及肝腎功能均較差，難以耐受完全血運(yùn)重建，首先處理罪犯血管，非罪犯血管的斑塊性質(zhì)在光學(xué)相干斷層成像或血管內(nèi)超聲評(píng)估后[13]，擇期處理可能為理想的選擇，這與本研究的結(jié)果一致。

表1 兩組患者基線資料比較（例，%）

表2 兩組患者終點(diǎn)事件指標(biāo)比較（n，%）

最近研究顯示[14]，對(duì)于STEMI合并多支血管病變患者，建議PCI 時(shí)在可能的情況下行完全血運(yùn)重建可能是較合理的選擇；然而，對(duì)于NSTEMI合并多支血管病變患者，關(guān)于非罪犯血管是否需要處理，指南還沒有明確的規(guī)定。本研究樣本量偏小、單中心，仍需多中心、前瞻性、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)，指導(dǎo)臨床治療。