孫瑾, 周鋒盛, 丁炎, 吳鵬西, 朱巧英

隨著鉬靶體檢的廣泛應用,乳腺導管內(nèi)原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)的發(fā)病率呈逐年增長的趨勢,其已成為增長速度最快的一類乳腺癌亞型,約占新發(fā)乳腺癌的20%[1]。超聲引導下空芯針穿刺活檢是目前常用診斷乳腺腫瘤性質(zhì)的手段[2]。值得指出的是,穿刺活檢診斷為單純性DCIS的病灶存在病理組織學被低估的可能。據(jù)文獻報道,穿刺活檢診斷為DCIS的患者,術后病理診斷為浸潤性癌的比例高達17.4%～42.7%[3-4]。既往研究報道認為腫塊大小、是否可觸及、腺體厚度等是DCIS是否存在浸潤性癌成分的影響因素[5]。剪切波彈性成像(shear-wave elastography, SWE)是用于定量評估組織硬度的一種方法[6-7]，多用于診斷乳腺腫塊的良惡性[8]。目前甚少有研究報道采用SWE來分析DCIS中是否存在浸潤癌的成分,預測手術后組織學升級的可能。本研究擬通過評估患者臨床病理特征、常規(guī)超聲特征以及SWE數(shù)值,分析空芯針穿刺活檢診斷為DCIS的患者組織學升級為浸潤性癌的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2013年1月至2019年2月在南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院經(jīng)超聲引導下空芯針穿刺活檢診斷為單純性DCIS的女性患者159例,年齡31～72(50.5±8.2)歲。納入標準:① 具有完整的臨床病理、超聲及鉬靶資料;② 手術方式為保乳術或改良根治術。排除標準:① 超聲引導下空芯針穿刺活檢同側乳腺存在浸潤癌成分;② 多發(fā)病灶;③ 乳腺腫塊>3 cm;④ 失訪患者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 常規(guī)超聲使用IU-22、IU-Elite超聲診斷儀,高頻線陣探頭,頻率10～12 MHz。囑患者取仰臥位或側臥位,充分暴露乳房。先行乳房臨床觸診,可觸及腫塊記錄為腫塊可觸及,未觸及腫塊記錄為腫塊未觸及。繼行常規(guī)超聲掃查,觀察病灶灰階和血流圖像特征。記錄超聲測量的腫塊最大直徑、超聲乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging and Reporting Data System,BI-RADS)分級,并根據(jù)BI-RADS分級詞典分類[9]:形態(tài)、生長方向、邊緣、回聲模式、后方回聲特征、鈣化。常規(guī)超聲檢查及結果評價由1名具有10年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師獨立完成。

1.2.2 SWE檢查 使用SuperSonic Imagine Aixlorer超聲診斷儀,L4～L15線陣探頭,頻率4～15 MHz,楊氏模量量程設定為0～180 kPa。移動取樣框至病灶處,檢查過程中保持探頭不施加壓力,待圖像穩(wěn)定后再行觀察,并于橫縱兩個切面反復上述過程,以獲取最終穩(wěn)定的圖像并進行評價,兩切面不一致時以陽性圖像類型為主。取樣框大小3 cm×2 cm、Q-box直徑為1 cm的圓形定量檢測區(qū)域,顯示感興趣區(qū)內(nèi)病灶彈性模量,重復成像5次,取平均楊氏模量(mean Young’s modulus,Emean)值及最大楊氏模量(maximum Young’s modulus,Emax)值。SWE檢查由2名具有SWE診斷5年以上經(jīng)驗的醫(yī)師在未知病理結果情況下共同完成。

1.2.3 乳腺鉬靶檢查 采用美國GE公司Senographe

DS全數(shù)字化乳腺機,探測器尺寸為19×23,手動調(diào)節(jié)范圍22～49 kV,4～600 mAs。根據(jù)乳腺腺體厚度分為4型:A型,15～30 mm;B型,31～45 mm;C型,46～59 mm;D型,≥60 mm。根據(jù)圖片記錄是否存在微鈣化。鉬靶檢查及結果評價由1名具有10年以上乳腺鉬靶診斷經(jīng)驗的醫(yī)師獨立完成。

1.2.4 組織病理學檢查 空芯針的直徑分別為14 G自動活檢槍(123例,77.4%)和16 G自動活檢槍(36例,22.6%)。穿刺活檢時醫(yī)生在患者乳腺腫塊處利用活檢槍進行取材,取材后采用10%福爾馬林溶液固定所取標本,蠟塊包埋后將其制成厚度為5 μm的石蠟切片,并對石蠟切片進行HE染色,染色后利用光學顯微鏡觀察。對159 例患者均行乳腺腫塊切除術,術后將切除腫塊全部取材,處理同穿刺病理。所有手術病理和穿刺活檢病理均由有20年經(jīng)驗的乳腺病理醫(yī)師診斷。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 患者臨床特征

在本組159例患者中,術后病理診斷為單純性DCIS者(單純DCIS組,圖1)105例,診斷為DCIS伴浸潤性癌成分者(浸潤性癌組,圖2)54例,組織學升級率為34.0%(54/159)。浸潤性癌組腫塊可觸及者所占比例高于單純DCIS組(P<0.05),而兩組年齡、空心針直徑、病理級別、乳腺鉬靶腺體厚度、鉬靶是否存在微鈣化等指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

圖1 單純性DCIS患者SWE測量患者57歲,高級別DCIS。超聲引導下空芯針穿刺活檢和術后病理均診斷為DCIS,無浸潤性癌成分。SWE圖像顯示Emax值和Emean值分別為61.6 kPa和24.8 kPa

圖2 浸潤性導管癌患者SWE測量患者50歲,浸潤性導管癌。超聲引導下空芯針穿刺活檢診斷為DCIS,術后病理診斷為DCIS伴浸潤性癌成分。SWE圖像顯示Emax值和Emean值分別為105.5 kPa和69.4 kPa

2.2 患者超聲特征

浸潤性癌組超聲測量腫塊最大直徑、Emax值和Emean值均顯著高于單純DCIS組(P<0.05)。兩組超聲顯示微鈣化位置和BI-RADS分級差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),超聲顯示腫塊形狀、方向、邊緣、回聲、后方回聲差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

2.3 穿刺活檢診斷為DCIS組織學升級為浸潤性癌的影響因素

以穿刺活檢診斷為DSIC的患者是否組織學升級為浸潤性癌(否=0,是=1)為因變量,以腫塊最大直徑、超聲顯示微鈣化(無微鈣化=0,腫塊內(nèi)微鈣化=1,腫塊外微鈣化=2,導管內(nèi)微鈣化=3)、腫塊是否可觸及(不可觸及=0,可觸及=1)、BI-RADS分級(3級=0,4A級=1,4B級=2,4C級=3,5級=4)、Emean值、Emax值為自變量,進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示,Emean值是穿刺活診斷為DCIS的患者組織學升級為浸潤性癌的獨立預測因素(OR=1.254,95%CI:1.029～1.827,P<0.05),見表3。Emean值預測組織學升級的ROC曲線下面積為0.923(95%CI:0.825～1.000),最佳臨界值為102.4 kPa,敏感性為94.9%,特異性為83.3%,見圖3。

表1 單純DCIS組與浸潤性癌組患者臨床病理特征比較

表2 單純DCIS組與浸潤性癌組患者超聲特征比較

表3 多因素Logistic回歸分析穿刺活檢診斷為DCIS組織學升級為浸潤性癌的影響因素

變量βWald χ2P值OR95%CI 腫塊最大直徑0.2141.3990.2381.2980.845～1.956 超聲顯示微鈣化 腫塊內(nèi)微鈣化0.7892.5140.4150.8160.465～1.502 腫塊外微鈣化0.6314.3240.0822.8121.592～3.872 導管內(nèi)微鈣化0.7392.7310.3951.8320.452～4.144 腫塊是否可觸及0.4234.1200.0770.4780.211～1.084 BI-RADS分級 4A0.1971.0230.2720.9750.532～1.421 4B0.3211.6230.1751.5230.871～1.935 4C0.2526.8130.0581.8241.035～2.413 50.1825.1420.0701.0340.525～1.544 Emean0.2319.243<0.0011.2541.029～1.827 Emax0.2025.3420.0631.0220.546～1.538

圖3 Emean值預測穿刺活檢診斷為DCIS的患者組織學升級為浸潤性癌的ROC曲線

3 討論

從DCIS定義來說,DCIS屬于原位癌,癌細胞未突破基底膜,然而其進展為浸潤性癌以及發(fā)生復發(fā)的可能性極大。目前術前尚無敏感性和特異性均較高的方法來診斷DCIS中是否存在浸潤性癌成分。有研究顯示,MRI診斷DCIS伴浸潤性癌成分的特異性是83%[10],而行空芯針活檢發(fā)現(xiàn)DCIS伴浸潤性癌成分的假陰性率高達14%[11]。由此可見,MRI、細針穿刺活檢對DCIS組織學升級的診斷價值均不高。

SWE作為超聲成像的新技術,可在常規(guī)超聲成像和彩色多普勒成像的基礎上,進一步在質(zhì)地差異上評估腫塊的生物學特征,故SWE可獲取常規(guī)超聲所不能探測的組織彈性特征,客觀、定量測量乳腺腫塊的硬度,鑒別腫瘤的良惡性,甚至預測超聲引導下穿刺活檢診斷為DCIS的患者是否存在浸潤性癌成分。有研究報道認為SWE可用于鑒別診斷乳腺良惡性病灶,還可用于區(qū)分DCIS和浸潤性導管癌,其認為浸潤性導管癌的硬度高于DCIS,尤其是存在浸潤性癌成分的DCIS的Emax值和Emean值較單純DCIS高[12-14]。本研究結果顯示,浸潤性癌組超聲測量腫塊最大直徑、Emax值和Emean值均顯著高于單純DCIS組,與以往研究結果一致。其原因可解釋為浸潤性導管癌由癌巢和間質(zhì)構成,癌巢排列分布紊亂,間質(zhì)促纖維增生組織形成瘢痕樣,故浸潤性導管癌腫塊大小增加,形態(tài)不規(guī)則,質(zhì)地較非乳腺癌病灶及正常乳腺間質(zhì)硬度明顯增加。

此外,以往研究認為低估DCIS存在浸潤性癌的術前因素包括穿刺針直徑、穿刺活檢結果為高級別DCIS、BI-RADS分級高、鉬靶腺體厚度厚、超聲測量腫瘤直徑大、腫塊可觸及[15-20]。本研究也發(fā)現(xiàn),與單純DCIS組相比,浸潤性癌組患者腫塊最大直徑較大,BI-RADS分級較高,且腫塊可觸及比例較高。其原因可能是浸潤性癌具有更高的侵襲性,故浸潤性癌的形態(tài)學特征(如體格檢查是否可觸及、超聲測量腫塊最大直徑等)更顯著。然而,與其他研究結果不同的是,文獻報道認為低回聲、周邊有毛刺、后方回聲衰減和周邊有厚回聲暈的腫瘤通常提示是存在微小浸潤癌的DCIS[21],而本研究中單純DCIS組與浸潤性癌組上述指標均無明顯差異,可能是因為本研究僅納入直徑<3 cm的腫塊所致。

本研究結果顯示,SWE測量得到的Emean值是穿刺活檢診斷為DCIS的患者組織學升級為浸潤性癌的獨立預測因素,與以往研究[14]結果一致,提示SWE測量得到的Emean值可反映乳腺浸潤性導管癌的硬度,而其硬度與病灶組織病理結構改變密切相關。然而本研究中Emax值對穿刺活檢診斷為DCIS的患者組織學升級為浸潤性癌的預測價值不顯著,可能是由于本研究樣本量太小所致。本研結果顯示,Emean值預測組織學升級的ROC曲線下面積為0.923,其最佳臨界值為102.4 kPa,敏感性和特異性達到94.9%和83.3%,診斷效能高于MRI和空芯針穿刺活檢[9-10],可能原因是SWE根據(jù)組織的生物力學特征對病變進行鑒別,而組織的生物力學特征改變又與疾病之間有顯著的關聯(lián)。

綜上所述,超聲引導下細針穿刺活檢診斷為乳腺DICS的患者,在術前可采用SWE對DICS組織學升級為浸潤性癌進行預測,SWE是預測超聲引導下穿刺活檢診斷為DCIS的患者組織學升級為浸潤性癌的有效補充手段。