胡自康， 李維， 蘇春志， 韋萬程

無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式是目前我國(guó)治療直腸癌的一種術(shù)式，相對(duì)于傳統(tǒng)的開腹切除和腹腔鏡手術(shù)，無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式對(duì)機(jī)體損傷更小，患者預(yù)后更佳[1-2]。本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，對(duì)95例直腸癌患者分別行腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療和無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)，觀察和比較兩種術(shù)式治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2016年6月高州市人民醫(yī)院收治的95例直腸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組(n=47)和對(duì)照組(n=48)，對(duì)照組行腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療，觀察組行無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)。觀察組男23例，女24例；年齡45～75歲，平均年齡(58.87±10.25)歲；腫瘤直徑1.15～3.00 cm，平均直徑2.09 cm±0.36 cm；病灶下緣離肛緣1.80～3.98 cm，平均2.97 cm±0.50 cm；腫瘤分化程度：低分化10例、中分化20例、高分化17例；Dukes分期：A期26例，B期21例。對(duì)照組男25例，女23例；年齡45～75歲，平均年齡(59.05±9.98)歲；腫瘤直徑1.23～3.00 cm，平均直徑2.10 cm±0.40 cm；病灶下緣離肛緣2.03～4.00 cm，平均(2.92±0.53) cm；腫瘤分化程度：低分化13例、中分化20例、高分化15例；Dukes分期：A期24例，B期24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)我院術(shù)前病理學(xué)診斷為直腸腺癌；②原發(fā)性腫瘤；③腫瘤分期為DukesA期及以上；④腫瘤直徑≤3 cm、腸周徑浸潤(rùn)≤25%或腫瘤下緣距肛門齒狀線距離≤4.0 cm；⑤無手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部手術(shù)病史、腹腔粘連嚴(yán)重；②已發(fā)生轉(zhuǎn)移性直腸癌患者或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③伴嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；④嚴(yán)重肝腎功能不全等重大疾病；⑤不能接受全麻的高?；颊?。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒凹覍倬炇鹧芯恐橥鈺?，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均于術(shù)前評(píng)估患者機(jī)體重要臟器和系統(tǒng)的功能，確定手術(shù)分期、定位直腸癌病灶位置。手術(shù)前1天全消化道灌腸，口服抗生素。麻醉方式為氣管插管全麻。

1.2.1 觀察組 患者行無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)，手術(shù)期間患者取改良截石位，常規(guī)消毒鋪巾。于臍上1.0 cm行橫切口，置入10 mm trocar建立人工氣腹維持氣壓10～13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并以此為觀察孔置入30°腹腔鏡。同時(shí)于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入12 mm trocar，于左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm trocar，于左右側(cè)腹直肌外緣平臍處分別做切口置入5 mm trocar。置入腹腔鏡常規(guī)探查患者腹腔，采用分離鉗將乙狀結(jié)腸系膜向左上方提起，切開腸系膜下血管右側(cè)后腹膜顯露腸系膜下血管，清掃周圍淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織。近端夾閉兩個(gè)生物鎖扣夾，超聲刀切斷血管后沿系膜血管與腹主動(dòng)脈、輸尿管、睪丸血管或卵巢血管、下腹下叢交感神經(jīng)之間解剖，分離至乙狀結(jié)腸左側(cè)后腹膜下。再沿直腸右側(cè)向下切開后腹膜至直腸膀胱陷窩，向右側(cè)牽離乙狀結(jié)腸，切開乙狀結(jié)腸左側(cè)后腹膜。向上游離降結(jié)腸左側(cè)腹膜至脾曲，向下沿直腸左側(cè)切開后腹膜與右側(cè)在直腸膀胱陷窩匯合。向前上提直腸，沿直腸后間隙游離至Walderyer 筋膜前間隙，前方沿Denovillier筋膜前間隙解剖。確認(rèn)已將腫瘤以下>5.0 cm系膜及腸管游離，超聲刀在腫瘤以下5.0 cm 處離斷系膜、裸化腸管，在直腸近端距腫瘤10.0 cm以上游離裸化腸管和系膜。直線切割閉合器切割閉合乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端和直腸近端。 之后術(shù)者消毒會(huì)陰部，擴(kuò)張肛門，從肛門處使用卵圓鉗夾住直腸斷端緩慢向肛門外翻拖出，在預(yù)定切除線近端0.5 cm處橫形切開腸壁3.0 cm切口，放置吻合器的抵訂座端至盆腔用60#切割縫合器在預(yù)定處離斷腸管。再將保留的遠(yuǎn)端直腸送入盆腔，在腔鏡下縫合。近端腸管殘端切開一個(gè)小口，將抵訂座置入后收緊荷包線，從直腸斷端旋出中心桿與抵訂座端對(duì)接、吻合。最后于骶前間隙放置引流管1根自會(huì)陰部引出。

1.2.2 對(duì)照組 患者行腹腔鏡直腸前切除術(shù)，患者取改良截石位，頭低腳高。在直腸及其系膜完全游離后，在距腫瘤>3.0 cm處閉合切斷直腸。于下腹部居中的小切口將直腸拖至腹外，在距腫瘤≥10.0 cm處切斷乙狀結(jié)腸，置入吻合器抵釘座，完成端端吻合手術(shù)，其他操作同觀察組。

兩組手術(shù)均遵循無瘤手術(shù)的基本原則。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用；并發(fā)癥發(fā)生情況(包括切口感染、出血、吻合口瘺、皮下氣腫、局部復(fù)發(fā)等)；記錄術(shù)后2周內(nèi)日均排便次數(shù)和術(shù)后半年內(nèi)日均排便次數(shù)；2年生存率以及2年復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中術(shù)后一般情況比較

觀察組患者手術(shù)出血量少于對(duì)照組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后平均住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用也少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

表2顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)中切口感染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組感染發(fā)生率低于對(duì)照組。此外，在出血、吻合口瘺、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 術(shù)后排便習(xí)慣和預(yù)后分析

觀察組患者術(shù)后2周內(nèi)日均排便次數(shù)和術(shù)后半年內(nèi)日均排便次數(shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后2年生存率和復(fù)發(fā)率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

直腸癌早期患者多無明顯癥狀，發(fā)展至一定階段后出現(xiàn)便秘、腹瀉、血便等癥狀，至晚期出現(xiàn)梗阻[3]。直腸癌具有較高的死亡率，少數(shù)存活的患者生活質(zhì)量也普遍偏低，提高直腸癌患者治療效果和術(shù)后生活質(zhì)量是醫(yī)護(hù)人員工作的目標(biāo)。

表2 觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

本研究中比較兩種手術(shù)的治療效果，顯示相對(duì)于腹腔鏡直腸前切除術(shù)，無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)的術(shù)中出血量更少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和平均住院時(shí)間更短，患者治療費(fèi)用更低，表明無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較小，治療安全性更高，患者術(shù)后恢復(fù)更快。其次，兩組患者術(shù)后2年的生存率和復(fù)發(fā)率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表示腹腔鏡直腸前切除術(shù)和無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)的遠(yuǎn)期療效相近，這與過往研究[4-6]基本一致。腹腔鏡輔助直腸癌切除需要對(duì)患者腹部做長(zhǎng)4～6 cm 的切口以便取出標(biāo)本[7]，患者術(shù)后疼痛容易導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈，影響疾病轉(zhuǎn)歸。其次，腹腔鏡輔助直腸癌切除術(shù)由于手術(shù)切口較多，患者極易發(fā)生術(shù)后感染。而無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)僅在腹部做少數(shù)戳孔，利用胃腸道或陰道等自然腔道進(jìn)行手術(shù)操作，能顯著減少機(jī)體切口、降低損傷。且無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)在全腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)者手和任何腹部切口均不需接觸腫瘤；吻合器原有的抵訂座放入腹腔的方式改為通過直腸腔及肛門自然通道送入盆腔[8-10]，能更好地體現(xiàn)了無瘤原則，可給予患者最好的治療效果和最佳美容效果。國(guó)內(nèi)學(xué)者中王錫山[11]教授對(duì)相關(guān)研究做了大量工作，均指出經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)治療直腸癌不僅能極大地減輕患者的術(shù)后疼痛，也能獲得較好的美容效果，避免切口感染等諸多并發(fā)癥的發(fā)生。但同時(shí)有研究[12]也指出經(jīng)自然腔道取標(biāo)本需要充分考慮安全性、便捷性、個(gè)體化原則和無瘤原則，以患者的獲益為前提，充分考慮患者的安全和生存。

綜上所述，無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)安全可靠，療效顯著。但無輔助切口完全腹腔鏡下直腸外翻拖出式直腸癌根治術(shù)治療直腸癌時(shí)應(yīng)注意腫瘤位置不宜過低、體積不宜過大，以確保腸管能夠經(jīng)肛門順利拖出。

分組手術(shù)出血量 (ml)胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)術(shù)后平均住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(萬元)觀察組(n=47)50.54±7.342.12±1.0412.86±3.562.98±0.76對(duì)照組(n=48)67.86±9.253.49±1.3716.11±3.983.74±1.14 t值10.0965.4814.1923.815 P值<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 觀察組與對(duì)照組術(shù)后排便習(xí)慣和預(yù)后分析