高振英， 劉振華， 曹春梅

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction， POCD) 是術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)并發(fā)癥，其主要表現(xiàn)為記憶力、注意力、學(xué)習(xí)能力等認(rèn)知功能的改變，尤其是老年患者，發(fā)病率較高[1]。對(duì)于POCD的研究越來越多，但其發(fā)生機(jī)制至今尚未完全闡明，目前認(rèn)為POCD與手術(shù)和麻醉等引起的應(yīng)激均有較大關(guān)系[2-3]。如何避免或減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生是目前臨床上亟待解決的問題。本文就不同麻醉方法對(duì)老年直腸癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 觀察組與對(duì)照組患者一般情況比較

組別性別(男/女)(例)年齡(歲)(x±s)BMI(kg/m2)(x±s)輸液量(ml)(x±s)出血量(ml)(x±s)尿量(ml)(x±s)手術(shù)時(shí)間(min)(x±s)觀察組(n=37)21/1672.1±5.823.2±6.91573±323294±55892±78161±31對(duì)照組(n=37)20/1771.6±5.224.3±7.21491±289317±68920±69153±40

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2017年12月在南通市通州區(qū)中醫(yī)院行直腸癌根治術(shù)的老年患者74例，其中男41例，女33例；年齡65～88(71.85±5.50)歲；體質(zhì)量指數(shù)22.1～25.5 kg/m2；ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字法分為全身麻醉+硬膜外麻醉組(觀察組)和單純?nèi)砺樽斫M(對(duì)照組)，每組37例。納入患者無嚴(yán)重心肺腦等重要臟器疾病，無腰椎疾病及手術(shù)史，無肝膽疾病史，無本研究中相關(guān)藥物過敏史及內(nèi)分泌疾病史，無消化系統(tǒng)潰瘍病史，無凝血功能異常等血液系統(tǒng)疾病，所有患者精神正常，能夠配合完成此次研究。兩組患者在性別、年齡、BMI、術(shù)中輸液量、術(shù)中出血量、術(shù)中尿量和手術(shù)時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：20131223)，與患者及其家屬充分溝通后進(jìn)行。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2，橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。麻醉常規(guī)誘導(dǎo)：咪唑安定0.04 mg/kg，芬太尼2～5 μg/kg，順阿曲庫銨0.15～0.25 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg。麻醉維持以丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼、順阿曲庫銨持續(xù)泵注。采用BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度，BIS值維持在40～60之間，根據(jù)BIS值調(diào)整維持藥物劑量?；颊呗樽碚T導(dǎo)插管結(jié)束后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。觀察組患者在全麻誘導(dǎo)前行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，于T12～L1穿刺，并向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，注入試驗(yàn)劑量的2%利多卡因3 ml，確定麻醉平面和硬膜外阻滯效果后，向硬膜外注入0.5%羅哌卡因6 ml(含1∶20萬腎上腺素)，之后每2 h向硬膜外追加0.5%羅哌卡因6 ml。當(dāng)患者心率<50次/min時(shí)使用阿托品，當(dāng)血壓下降基礎(chǔ)值的20%時(shí)使用去氧腎上腺素調(diào)節(jié)。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束前20 min停止泵注丙泊酚，手術(shù)結(jié)束前10 min停止泵注瑞芬太尼。拔管前均用新斯的明和阿托品拮抗肌松。兩組患者術(shù)后均采用靜脈PCA自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果均較滿意。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量、拔管參數(shù)以及術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)分。拔管參數(shù)包括睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒躁動(dòng)情況。睜眼時(shí)間指術(shù)畢至呼之睜眼的時(shí)間，呼吸恢復(fù)時(shí)間指術(shù)畢至出現(xiàn)自主呼吸的時(shí)間，定力恢復(fù)時(shí)間指術(shù)畢至認(rèn)知能力的恢復(fù)時(shí)間，拔管時(shí)間指術(shù)畢至拔管的時(shí)間。術(shù)后認(rèn)知功能障礙的評(píng)估包括簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination， MMSE)評(píng)分和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment， MoCA)。

MMSE量表[4]：本量表共有30個(gè)小項(xiàng)：1～5檢測(cè)時(shí)間定向，6～10檢測(cè)地點(diǎn)定向，11～13檢測(cè)語言即刻記憶，14～18檢測(cè)注意力和計(jì)算力，19～21檢測(cè)短時(shí)記憶，22～23檢測(cè)物體命名，24檢測(cè)語言復(fù)述，25檢測(cè)閱讀理解，26～28檢測(cè)語言理解，29檢測(cè)語言表達(dá)，30為圖形執(zhí)行力?？偡?0分，≥27分為正常，分?jǐn)?shù)<27分：認(rèn)知功能障礙(21～26分，輕度認(rèn)知功能障礙；10～20分，中度認(rèn)知功能障礙；0～9分，重度認(rèn)知功能障礙。)考慮我國應(yīng)用實(shí)際，于1989年制定了依據(jù)不同文化程度的劃分范圍，無文化≤17分，小學(xué)文化≤20分，中學(xué)文化≤22分，大學(xué)文化≤23分為認(rèn)知功能障礙。

MoCA量表[5]：MoCA量表跨文化差異較少，僅語言流暢性加以修改。包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力等八方面的認(rèn)知評(píng)估，共計(jì)30分，如果受試者受教育年限<12年，在測(cè)試結(jié)果上加1分，校正文化程度的偏倚，得分越高認(rèn)知功能越好，≥26分為正常，測(cè)試時(shí)間10 min。

兩組患者于入院后行MMSE評(píng)分，于第2天行MoCA評(píng)分，兩種量表得分越高認(rèn)知功能越好。

表2 觀察組與對(duì)照組拔管參數(shù)的比較

組別睜眼時(shí)間(min)(x±s)呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)(x±s)定力恢復(fù)時(shí)間(min)(x±s)拔管時(shí)間(min)(x±s)蘇醒期躁動(dòng)(n)觀察組(n=37)8.5±3.16.6±3.410.8±3.916.8±6.30對(duì)照組(n=37)12.4±4.910.4±5.016.1±6.527.2±9.59 P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表4 觀察組與對(duì)照組MMSE評(píng)分的比較

組別觀察節(jié)點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d總計(jì)F值P值觀察組(n=37)24.5±2.221.6±2.123.6±1.924.4±2.023.5±2.415.7<0.001對(duì)照組(n=37)24.1±2.119.7±2.320.5±2.123.9±1.922.0±2.943.3<0.001總計(jì)24.3±2.120.7±2.422.1±2.624.2±2.0--- t值0.9133.8076.5791.204F=47.201;P<0.001(F=10.925;P<0.001) P值0.40<0.001<0.0010.20

2 結(jié)果

2.1 拔管參數(shù)的比較 觀察組患者睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、定力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒期躁動(dòng)人數(shù)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

2.2 丙泊酚、瑞芬太尼用量的比較 觀察組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量均低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組丙泊酚、瑞芬太尼用量的比較

組別丙泊酚用量(mg)瑞芬太尼用量(mg)觀察組(n=37)404.0±61.41.67±0.2對(duì)照組(n=37)547.5±80.92.86±0.4 P值<0.001<0.001

2.3 MMSE評(píng)分的比較 觀察組不同觀察節(jié)點(diǎn)的MMSE評(píng)分之間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.7，P<0.001)。對(duì)照組不同觀察節(jié)點(diǎn)的MMSE評(píng)分之間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=43.3，P<0.001)。兩組間MMSE評(píng)分之間差異也同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=47.2，P<0.001)。觀察組術(shù)后1 d及術(shù)后3 dMMSE評(píng)分，明顯優(yōu)于對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表4。

2.4 MoCA評(píng)分的比較 觀察組不同觀察節(jié)點(diǎn)的MoCA評(píng)分之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=19.0，P<0.001)。對(duì)照組不同觀察節(jié)點(diǎn)的MoCA評(píng)分之間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=124.1，P<0.001)。兩組之間MoCA評(píng)分之間同樣差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=113.1，P<0.001)。觀察組術(shù)后1 d及術(shù)后3 d的MoCA評(píng)分，明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表5。

3 討論

POCD目前還不是一個(gè)臨床診斷，但是客觀存在的臨床問題[6]。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者非心臟大手術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)生率高達(dá)25.8%[7]。POCD可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，延長患者的康復(fù)時(shí)間，少數(shù)患者有可能進(jìn)展為永久性的認(rèn)知功能障礙(阿爾茨海默病)，喪失獨(dú)立生活能力，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量[8]。

導(dǎo)致POCD的危險(xiǎn)因素有很多種，包括應(yīng)激反應(yīng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、術(shù)中出血和輸血、腦血流降低、腦血管微栓子的形成、中低血壓、術(shù)后低氧血癥、血壓波動(dòng)以及電解質(zhì)紊亂等[9]，其中麻醉藥物在腦內(nèi)作用于多個(gè)靶點(diǎn)，對(duì)腦功能產(chǎn)生一定的影響，從而影響患者的POCD。另有報(bào)道認(rèn)為，不同的麻醉方法對(duì)老年患者的POCD影響也不同[10]。本研究中，我們采用全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯方法,觀察其對(duì)老年直腸癌根治術(shù)患者POCD的影響。由于聯(lián)合使用了硬膜外阻滯，觀察組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)較對(duì)照組更為穩(wěn)定，這表明硬膜外阻滯在術(shù)中具有確切的鎮(zhèn)痛效果。

表5 觀察組與對(duì)照組MoCA評(píng)分的比較

組別觀察節(jié)點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后7 d總計(jì)F值P值觀察組(n=37)27.3±1.425.2±1.126.2±1.126.9±1.426.4±21.519.0<0.001對(duì)照組 (n=37)26.8±1.123.1±1.123.9±1.226.9±0.925.2±2.0124.1<0.001總計(jì)27.1±1.324.2±1.625.0±1.626.9±1.1--- t值1.7068.4828.903-0.103F=113.110;P<0.001(F=24.404;P<0.001) P值0.10<0.001<0.0010.9

MMSE是目前國際上使用最普遍的認(rèn)知功能障礙篩查工具之一，在診斷認(rèn)知功能障礙方面有著簡捷、便利的特點(diǎn)，但其缺乏一定敏感性，漏診率高[11]，因此，其應(yīng)用具有一定的局限性。MoCA根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及MMSE的認(rèn)知項(xiàng)目設(shè)置和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而制定的，測(cè)試認(rèn)知領(lǐng)域全面，經(jīng)濟(jì)便捷。MoCA有較好的靈敏度和特異度、信效度，是發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能損害有用的篩選工具[12]。在本研究中，我們選用兩種方法對(duì)老年患者POCD進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者術(shù)后1 d和3 d MMSE 和MoCA評(píng)分較術(shù)前均下降，但是觀察組術(shù)后1 d和3 d MMSE 和MoCA平均評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯可以明顯提高老年直腸癌患者術(shù)后MMSE及MoCA的評(píng)分，從而減少POCD發(fā)生率。此外，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量均低于對(duì)照組，這表明，硬膜外阻滯產(chǎn)生了確切的鎮(zhèn)痛效果，減少了瑞芬太尼的用量，而丙泊酚用于維持BIS值即可產(chǎn)生有效的麻醉深度。結(jié)合MMSE 和MoCA評(píng)分結(jié)果，我們推測(cè)，老年直腸癌患者術(shù)后POCD的發(fā)生與麻醉有一定的關(guān)系，其具體的發(fā)生發(fā)展機(jī)制有待于進(jìn)一步深入的研究。

此外，在研究中我們注意到，觀察組患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組，這可能由于觀察組患者全麻藥物用量少，體內(nèi)蓄積相對(duì)于對(duì)照組較少，因此患者的睜眼時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間均縮短。同時(shí)，由于硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果仍然存在，觀察組患者拔管后未發(fā)現(xiàn)煩躁患者，而對(duì)照組患者術(shù)后因疼痛等原因引起的蘇醒期煩躁例數(shù)明顯增多。

綜上所述，我們的研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯可以減輕老年直腸癌患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，減少全麻藥物用量并提高蘇醒質(zhì)量。