梁飛， 鄭詩(shī)， 李俊， 肖曉山， 文立紅， 林建國(guó)

廣東省第二人民醫(yī)院麻醉科(廣東廣州 510370)

在胸科手術(shù)中，常需要在術(shù)中實(shí)施單肺通氣，主要是為了方便手術(shù)操作或保護(hù)健側(cè)肺免受到術(shù)側(cè)肺污染。支氣管封堵器聯(lián)合普通單腔氣管導(dǎo)管因其創(chuàng)傷小，操作方便，得到臨床麻醉醫(yī)師青睞。然而，在使用的過(guò)程中常常由于體位變動(dòng)或者手術(shù)操作導(dǎo)致封堵套囊的移位影響單肺通氣，需借助纖維支氣管鏡(以下簡(jiǎn)稱纖支鏡)進(jìn)行再次對(duì)位調(diào)整，由此必然影響手術(shù)進(jìn)程，同時(shí)也增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)和纖支鏡的損耗?？梢暁夤軐?dǎo)管(ETView tracheoscopic ventilation tube，ETView TVT)是目前臨床新型氣道工具，目前國(guó)內(nèi)將可視單腔導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器用于單肺通氣的報(bào)道較少。本研究試將可視單腔導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器運(yùn)用于需單肺通氣的胸科手術(shù)中，探究其可行性及其在單肺通氣管理中的運(yùn)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2018年1—12月我院心胸外科擇期手術(shù)80例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡41～66歲，男54例，女26例。隨機(jī)分為兩組：即普通單腔氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器組(A組，n=40)；可視單腔氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器組(B組，n=40)。比較兩組患者的年齡、性別、體重、身高等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

組別例數(shù)年齡(歲)性別(例)男女體重(kg)身高(cm)A組4054±11261463±6167±17B組4053±12281259±6165±18

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 同意簽署知情同意書(shū)，年齡42～65歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；擇期單肺通氣的胸外科手術(shù)；Mallampati氣道分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 支氣管開(kāi)口異常；可疑困難氣道，如甲頦距離<6 cm，張口度<3指，Mallampati氣道分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)等；嚴(yán)重肝、腎功能不全，惡性心律失常，急性冠脈綜合征，尿毒癥等。術(shù)前肺功能檢查存在重度阻塞性或限制性通氣功能障礙或需要輔助通氣；術(shù)前患有精神分裂癥、癲癇、帕金森、神經(jīng)肌肉疾??；長(zhǎng)期服用精神類藥物，藥物或酒精依賴，麻醉藥物過(guò)敏。

1.1.3 分組、隨機(jī)、盲法設(shè)計(jì) 將患者隨機(jī)分為兩組，普通單腔氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器組(A組，n=40)；可視單腔氣管導(dǎo)管聯(lián)合支氣管封堵器組(B組，n=40)。隨機(jī)方法：將80例患者按納入研究的時(shí)間順序依次編號(hào)為1～80。先用SPSS 17.0軟件產(chǎn)生80個(gè)隨機(jī)數(shù)字，將第1～40、41～80個(gè)隨機(jī)數(shù)字分別編入以上兩組；然后對(duì)隨機(jī)數(shù)字進(jìn)行降序排列，隨機(jī)數(shù)字的序位代表患者編號(hào)進(jìn)行隨機(jī)入組。盲法：將每例患者所對(duì)應(yīng)的分組裝入信封，信封在患者開(kāi)始麻醉前交到主管該例麻醉醫(yī)師手中，手術(shù)結(jié)束時(shí)銷毀信封內(nèi)容。每臺(tái)手術(shù)麻醉由2人完成，術(shù)中一人負(fù)責(zé)臨床麻醉，另一人負(fù)責(zé)觀察步驟的執(zhí)行和相關(guān)數(shù)據(jù)填寫(xiě)。術(shù)后患者入復(fù)蘇室和病房，由術(shù)后訪視人員對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后相關(guān)信息填寫(xiě)，術(shù)后訪視人員不參與分組和麻醉?；颊叻纸M、數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析由專人負(fù)責(zé)。因此，除了術(shù)中實(shí)施麻醉的人員外，術(shù)后訪視人員、患者對(duì)分組情況均不知情。

1.2 方法 患者術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，入室常規(guī)行ECG、SpO2、無(wú)創(chuàng)血壓、體溫，麻醉誘導(dǎo)前放置頸內(nèi)或者鎖骨下靜脈導(dǎo)管、橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。導(dǎo)管選擇：根據(jù)分組結(jié)果，A組選擇ID 7.5～8.0 mm普通單腔氣管導(dǎo)管；B組選擇ID 7.5～8.0 mm可視單腔導(dǎo)管，連接視頻系統(tǒng)。兩組選用9號(hào)的支氣管封堵器，使用前所有導(dǎo)管加以潤(rùn)滑處理。麻醉由熟練操作單腔管和封堵器的資深執(zhí)業(yè)麻醉醫(yī)師一名和住院麻醉醫(yī)師一名完成。麻醉誘導(dǎo)：采用靜脈快速序貫誘導(dǎo)：舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，丙泊酚TCI(血漿靶控)濃度3.5 μg/mL，患者意識(shí)消失后，靜脈注射羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg，2 min后，Narcotrend指數(shù)降為40～50，持可視喉鏡置入普通或可視單腔氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管深度為套囊過(guò)聲門(mén)再進(jìn)入2 cm[1]，隨后A組患者在纖支鏡的引導(dǎo)下將支氣管封堵器送達(dá)目標(biāo)主支氣管并調(diào)整至理想位置(支氣管封堵器的理想位置為充氣后套囊的上緣藍(lán)色標(biāo)記線平對(duì)隆突為理想位置，低于或者高于隆突水平5 mm判定為套囊移位)，聽(tīng)診雙肺，體位改為側(cè)臥位后再次纖支鏡對(duì)位；B組直接通過(guò)可視單腔管攝像頭將封堵器送達(dá)目標(biāo)主支氣管，聽(tīng)診雙肺，并持續(xù)監(jiān)測(cè)封堵器位置。以上兩組確定支氣管封堵器位置正確后即進(jìn)行單肺通氣。調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：?jiǎn)畏瓮鈺r(shí)潮氣量6 mL/kg、吸呼比1∶2，RR 16次/min、FiO2>80%；術(shù)中發(fā)現(xiàn)血氧飽和度≤92%考慮發(fā)生低氧血癥[2]，進(jìn)行處理，包括調(diào)高吸氧濃度、增加呼吸頻率、檢查氣囊位置、檢查有無(wú)分泌物、密切注意手術(shù)步驟等。手術(shù)關(guān)胸后，排空支氣管封堵器套囊，改為雙肺通氣至患者自主呼吸恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管送往復(fù)蘇室。

1.3 觀察指標(biāo) 插管定位時(shí)間(從持可視喉鏡開(kāi)始到支氣管封堵器氣囊準(zhǔn)確定位術(shù)側(cè)支氣管，包括纖支鏡或可視導(dǎo)管對(duì)位時(shí)間以及聽(tīng)診時(shí)間)；肺萎陷及手術(shù)視野暴露效果(1分：術(shù)側(cè)肺萎陷完全，術(shù)野完全暴露;2分:肺基本萎陷，仍有部分氣體殘存在肺內(nèi)，術(shù)野的暴露程度比較滿意;3分:肺部分萎陷或者完全未萎陷)[3]，如肺萎陷效果不能滿足手術(shù)要求，調(diào)整支氣管封堵器位置，并記錄調(diào)整次數(shù)以及術(shù)中總對(duì)位時(shí)間；記錄單肺通氣時(shí)間；觀察支氣管黏膜的損傷程度(拔除支氣管封堵器，使用纖支鏡觀察支氣管黏膜損傷情況，優(yōu)：支氣管黏膜無(wú)損傷；良：支氣管黏膜僅有輕度損傷，紅腫；差：支氣管黏膜損傷較重，有血腫)；觀察兩組氣道峰壓升高情況(單肺通氣時(shí)氣道峰壓高于25 mmHg)[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的單肺通氣時(shí)間、術(shù)后肺部感染率比較 兩組患者的單肺通氣時(shí)間、術(shù)后肺部感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在左、右肺病例封堵構(gòu)成比組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組內(nèi)比較左肺隔離病例略高于右肺，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者左、右肺病例封堵構(gòu)成比、單肺通氣時(shí)間、術(shù)后肺部感染率

2.2 兩組患者插管定位時(shí)間、術(shù)中總對(duì)位時(shí)間、體位或操作引起套囊移位情況比較 B組在插管定位時(shí)間以及術(shù)中總對(duì)位時(shí)間明顯較A組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而且B組的氣道峰壓升高發(fā)生率也低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組在體位或操作引起套囊移位例數(shù)和肺萎陷滿意度評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。比較兩組氣道的黏膜損傷B組也較A組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討論

可視單腔氣管導(dǎo)管是一種新型的插管用具，氣管導(dǎo)管尖端前壁具有嵌入的高清攝像頭，同時(shí)配有完整的視頻成像裝置、LED光源和專門(mén)攝像頭的沖洗接口[5]。在無(wú)困難氣道的患者中，使用可視單腔氣管導(dǎo)管能安全快速地進(jìn)行氣管插管，甚至不需要喉鏡輔助，在存在氣道異常和可疑困難插管的患者中，可視單腔導(dǎo)管更具優(yōu)勢(shì)。有研究者建議可視單腔氣管導(dǎo)管可用于緊急狀況下氣管插管，目前尚無(wú)導(dǎo)管尖端攝像頭導(dǎo)致組織損傷的報(bào)道[6-11]。

項(xiàng)目插管定位時(shí)間(s)術(shù)中總對(duì)位時(shí)間(s)體位或操作引起套囊移位[例(%)]肺萎陷滿意度評(píng)分氣道峰壓升高[例(%)]A組184±16210±169(22.5)1.18±0.156(15)B組110±1482±147(17.5)1.16±0.132(5)P值0.010.011.001.000.01

表4 術(shù)后氣道黏膜損傷的程度 例(%)

*與A組比較P<0.05

使用傳統(tǒng)的雙腔支氣管插管定位的失誤率高達(dá)48%[12]，使用支氣管封堵器借助纖支鏡可提高定位的準(zhǔn)確性并縮短插管對(duì)位時(shí)間[13]，本研究可視單腔導(dǎo)管組在插管對(duì)位時(shí)間以及術(shù)中總對(duì)位時(shí)間更具有明顯的優(yōu)勢(shì)。使用可視單腔導(dǎo)管，全程無(wú)需使用纖支鏡，對(duì)操作者來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)單易學(xué)。頻繁地使用纖支鏡對(duì)位還可增加對(duì)支氣管黏膜的損傷，另外購(gòu)置纖支鏡與其維修費(fèi)昂貴，使用后的消毒周期也限制其使用。

氣道峰壓指的是在機(jī)械通氣中最高的氣道壓力，支氣管封堵器套囊一旦移位直接影響氣道峰壓，也一直是困擾著臨床麻醉醫(yī)生的問(wèn)題。體位變動(dòng)或手術(shù)操作是導(dǎo)致支氣管封堵器套囊移位的主要因素，甚至術(shù)中頭頸的輕度移動(dòng)也可導(dǎo)致導(dǎo)管向內(nèi)或向外移動(dòng)1.5 cm，而且支氣管封堵器放置右側(cè)支氣管移位概率高于左側(cè)[14]，套囊移位如果過(guò)大不僅影響術(shù)者手術(shù)操作，同時(shí)增加單肺通氣時(shí)氣道峰壓。本研究中兩組支氣管封堵套囊移位的概率為20%左右，但是可視單腔組因是實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)套囊位置，在套囊移位的早期能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)調(diào)整，發(fā)生率明顯低于A組。另外一個(gè)導(dǎo)致氣道峰壓增高的因素就是氣道分泌物堵塞，及時(shí)把分泌物吸出也能減少氣道峰壓升高的發(fā)生。在本研究中可視單腔導(dǎo)管組氣道峰壓升高的情況明顯低于普通單腔導(dǎo)管組，主要得益于處理上述問(wèn)題時(shí)及時(shí)而且準(zhǔn)確。已有研究證實(shí)，在經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)中，可視單腔氣管導(dǎo)管相較于纖支鏡存在優(yōu)勢(shì)，它可有效降低高二氧化碳血癥的發(fā)生率[5]。

右上肺支氣管的開(kāi)口的位置變異度較大，尤其是右上肺開(kāi)口靠近主支氣管時(shí)使用封堵器的效果較差[15]，基于以上因素，麻醉醫(yī)生術(shù)前需仔細(xì)閱讀肺部CT，根據(jù)情況選擇肺隔離工具。本研究收集病例時(shí)，如發(fā)現(xiàn)患者右上肺開(kāi)口距離隆突短于2 cm視為支氣管開(kāi)口異常，則被排除本研究。

支氣管封堵器因其排氣管較細(xì)，不利于分泌物排除，同時(shí)也影響術(shù)側(cè)肺萎陷，筆者總結(jié)以下幾條經(jīng)驗(yàn)可供參考：(1)插管對(duì)位成功后即開(kāi)始單肺通氣；(2)在SpO2維持95%以上的前提下短時(shí)間暫停呼吸，氣管和封堵器套囊放氣，讓肺組織自然塌陷，1～2 min后再充上氣囊單肺通氣；(3)遇上肺組織與胸膜有粘連，可讓術(shù)者協(xié)助輕壓肺組織排氣；(4)如分泌物較多，支氣管封堵器排氣口被堵，麻醉醫(yī)生也可用20 mL注射器從支氣管封堵器排氣口進(jìn)行抽吸。

綜上所述，在單肺通氣的胸外科手術(shù)中，可視單腔管結(jié)合支氣管封堵器具有明顯優(yōu)勢(shì)，是麻醉醫(yī)師易于管理氣道，具體表現(xiàn)為：縮短插管對(duì)位的時(shí)間以及術(shù)中再次對(duì)位時(shí)間和次數(shù)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)因體位變動(dòng)或者手術(shù)操作而引起的套囊移位，無(wú)需使用纖支鏡對(duì)位，無(wú)纖支鏡的損耗，也避免了因多次使用纖支鏡對(duì)位所帶來(lái)的氣道感染和損傷的風(fēng)險(xiǎn)。