黃翚，陳浩揚(yáng)，陳浩博，李澤，潘小平，阮祥才，鄧偉華

(廣州市第一人民醫(yī)院,廣東 廣州 510180)

自發(fā)性低顱壓綜合征(spontaneous intracranial hypotension，SIH)是指顱內(nèi)壓低于60 mmH2O并出現(xiàn)臨床癥狀的綜合征，其主要臨床特征為體位性頭痛，常由腦脊液滲漏引起[1]。目前臨床上多采取補(bǔ)液保守治療，但存在部分患者癥狀緩解時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、效果不理想等情況。對(duì)于保守治療效果不理想，尤其是存在腦脊液漏的低顱壓患者，自體硬膜外血貼片(epidural blood patch，EBP)是最有效的治療方法[1]。本研究回顧性分析了2014年9月至2018年9月我院收治的35例SIH患者的臨床資料，旨在比較保守治療與EBP治療的臨床效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)患者均符合Schievink等[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體位性頭痛、低顱壓(≤60 mmH2O)；(3)患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在中樞系統(tǒng)感染引起低顱壓病因，如病毒性腦炎；(2)有腫瘤病史。

本組SIH患者35例，根據(jù)治療方法的不同分為兩組：觀察組16例(EBP治療)，男6例，女10例；平均年齡(36.38 ± 9.76)歲。對(duì)照組19例(保守治療)，男10例，女9例；平均年齡(41.53±14.42)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.801，P=0.371；t=0.371，P=0.219)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組：采用EBP(盲法)治療?；颊呷「┡P位，在數(shù)分鐘內(nèi)將自體靜脈血注入硬膜外腔，劑量上限為腰部區(qū)域20 mL、頸部區(qū)域10 mL[3]。當(dāng)腦脊液漏的確切部位未知時(shí)，采取于腰椎行盲法EBP，在L3/L4水平行間接血貼片治療。

對(duì)照組：采用保守治療，每天靜脈滴注0.45%～0.90%氯化鈉溶液1 000～2 000 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者從開始治療至首次頭痛緩解的天數(shù)、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、隨訪出院后1年內(nèi)低顱壓復(fù)發(fā)情況。對(duì)比兩組不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，兩組比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者頭疼完全緩解，緩解率為100%，其中有2名患者需在住院期間行2次EBP治療才能達(dá)到頭痛完全緩解，首次有效率為87.5%；對(duì)照組中有3例出院時(shí)仍有輕度頭痛，緩解率為84.3%。觀察組從開始治療至頭痛緩解的天數(shù)中位數(shù)為2.5(2，3)d，而對(duì)照組從開始治療至頭痛開始緩解的天數(shù)中位數(shù)為5(4，6)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組治療前、治療后1dVAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2、3、5 d，兩組VAS評(píng)分均較治療前下降，其中觀察組VAS評(píng)分更低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

兩組各有1例患者出院1年內(nèi)復(fù)發(fā)，觀察組和對(duì)照組復(fù)發(fā)率分別為6.3%和5.3%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組1例患者行EBP治療后頭痛加重，臥床休息3 d后頭痛明顯好轉(zhuǎn)，余患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組不良事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

表1 兩組患者不同時(shí)相點(diǎn)VAS評(píng)分比較結(jié)果

表2 兩組患者療效與不良反應(yīng)比較結(jié)果

患者女，20歲，因“頭痛2 d”入院診斷為自發(fā)性低顱壓綜合征，EBP治療穿刺點(diǎn)L3/4，注入自體靜脈血20 mL) 1A 腦池檢查示S2/3水平可見(jiàn)造影劑從右側(cè)骶孔向盆腔肌肉間隙滲漏；1B 腰椎增強(qiáng)MRI檢查示骶管囊腫

圖1 自發(fā)性低顱壓綜合征患者影像學(xué)圖片

3 討 論

體位性頭痛是SIH的核心癥狀，可逐漸出現(xiàn)，也可突然出現(xiàn)，未經(jīng)過(guò)治療的患者可能會(huì)進(jìn)入慢性期，其頭痛可逐漸演化成持續(xù)性。頭痛的特點(diǎn)一般為全頭搏動(dòng)性的疼痛，也有患者僅訴額部或枕部的鈍痛，在患者轉(zhuǎn)變站立位后數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘內(nèi)頭痛會(huì)出現(xiàn)或加重，而改為臥位休息后頭痛緩解[4-5]。大多數(shù)患者在糾正低顱壓后頭痛可以緩解。目前認(rèn)為腦脊液容量的丟失是SIH的主要原因，部分SIH患者硬膜外間隙內(nèi)出現(xiàn)腦脊液信號(hào)[4]。而發(fā)生腦脊液外漏有三大誘因：一是硬腦(脊)膜結(jié)構(gòu)上存在薄弱處，或有硬脊膜囊腫、憩室[5]，二是與腰椎間盤突出相關(guān)的腹側(cè)硬腦(脊)膜撕裂[6]，三是腦脊液靜脈瘺[7]。臨床常用治療方法為患者取去枕平臥，取足高位的體位，同時(shí)多飲水，每天靜脈滴注0.45%～0.90%氯化鈉溶液1 000～2 000 mL，多數(shù)患者癥狀可緩解。但對(duì)于保守治療不理想的SIH患者可考慮選用EBP治療。

EBP治療是指在無(wú)菌條件下取俯臥位，在數(shù)分鐘內(nèi)將12～20 mL自體靜脈血注入硬膜外腔，其作用機(jī)制可能包括：(1)血機(jī)械壓迫硬脊膜，增加腦脊液壓力；(2)血機(jī)化形成血凝塊封閉硬腦膜，中止腦脊液漏[8]。EBP治療有盲法和靶向法，盲法是指直接將自體靜脈血注入下胸椎或腰椎硬膜外腔，操作簡(jiǎn)單，不需要尋找腦脊液漏部位。而靶向法則是將自體靜脈血直接注入腦脊液漏部位，這種方法首先要找到腦脊液漏的部位，許多研究表明其療效優(yōu)于盲法。盲法EBP的首次有效率為30%～70%，有效率的變化范圍可能與不同中心病例的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性有關(guān)[9]。但目前普遍認(rèn)為SIH患者可能需行多次EBP治療，而靶向EBP治療則比盲法EBP具有更好的首次有效率。一項(xiàng)納入56例患者的回顧性分析顯示，靶向法的首次有效率為87%，而盲首次有效率為56%[10]。本研究觀察組患者均采用盲法，結(jié)果顯示盲法EBP治療的首次有效率為87.5%，有2例患者需行2次EBP治療才能達(dá)到頭痛完全緩解，這與以往報(bào)道的首次有效率有所不同。我們考慮這是由于不同人種對(duì)EBP治療的敏感性不同，既往研究多以西方人群為研究對(duì)象，目前尚未有大型臨床研究來(lái)證實(shí)EBP在中國(guó)人群的有效性與安全性。

雖然靶向法的療效優(yōu)于盲法，但靶向法操作相對(duì)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)更高，對(duì)操作者有更高的要求，易出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根壓迫、椎管內(nèi)穿刺、無(wú)菌性腦膜炎、頸部僵硬或癲癇等，其他并發(fā)癥包括顱神經(jīng)麻痹、顱內(nèi)高壓、局灶性癱瘓、馬尾綜合征、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)積氣等。另外，反復(fù)硬膜外腔注射自體血可能會(huì)導(dǎo)致硬膜外間隙的纖維化和閉塞。因此，是否需要使用靶向EBP治療SIH需要臨床醫(yī)生評(píng)估其獲益和風(fēng)險(xiǎn)。由于靶向EBP治療風(fēng)險(xiǎn)較大，操作要求更高，需行腦池造影檢查明確漏口位置，在基層醫(yī)院尚不能得到很好開展。

在本研究中，SIH患者行EBP治療后頭痛癥狀緩解較保守治療更快。對(duì)于部分不能耐受大量補(bǔ)液的SIH患者(如心功能不全患者)，EBP治療亦是不錯(cuò)的選擇。而在安全性方面，觀察組只有1例患者出現(xiàn)頭痛加重，該患者在臥床休息3d后頭痛好轉(zhuǎn)，考慮患者頭痛加重可能與注入血液中紅細(xì)胞裂解后產(chǎn)生的組織胺等產(chǎn)物刺激腦膜引起，而當(dāng)這些產(chǎn)物代謝后，患者頭痛減輕。

總體而言，EBP治療具有良好的療效和安全性，值得臨床應(yīng)用。但由于本研究為回顧性研究，部分臨床數(shù)據(jù)不夠完善，納入例數(shù)少，未來(lái)仍需大型研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證EBP治療的有效性與安全性。