曾文,劉興玲,張俊峰,陳嘉敏

(東莞市第三人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東 東莞 523326)

住院患者跌倒是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見性的跌倒于地面或跌倒于比初始位置更低的地方。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子(地面)上也應(yīng)視其為跌倒并上報(bào)[1]。住院患者跌倒是常見的護(hù)理不良事件之一，它不僅導(dǎo)致患者發(fā)生不同程度的傷害，延長(zhǎng)住院天數(shù)，增加醫(yī)療成本，而且給醫(yī)院帶來負(fù)面影響，成為醫(yī)療糾紛的隱患[2]。跌倒重在預(yù)防，為降低住院患者跌倒發(fā)生率，減輕傷害程度，筆者對(duì)本院近三年跌倒事件相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，為完善本院跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控體系提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

查閱不良事件上報(bào)系統(tǒng)中2015年10月至2018年9月本院共有80例住院患者發(fā)生跌倒，其中男性36例(45%)，女性44例(55%)。年齡11個(gè)月至91歲。跌倒前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估62例(77.5%)為跌倒高度危險(xiǎn)患者。10例(12.5%)為中度危險(xiǎn)患者，8例(10%)為低度風(fēng)險(xiǎn)患者。

1.2 研究方法

對(duì)80例跌倒住院患者的資料進(jìn)行回顧性分析。內(nèi)容包括患者年齡、性別、住院科室、疾病診斷、跌倒時(shí)間和地點(diǎn)、患者主訴跌倒原因、跌倒造成的傷害等級(jí)、跌倒后處理、延長(zhǎng)住院天數(shù)、增加住院費(fèi)用等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

2 結(jié) 果

2.1 跌倒事件類型分布

80例住院患者發(fā)生跌倒事件類型分布見表1，從表1可見發(fā)生跌倒事件類型大部分為跌倒，占86.3%，墜床大多發(fā)生在5歲以下兒童。見表2。

表1 跌倒事件類型分布(n=80)

表2 墜床患者年齡分布(n=11)

2.2 跌倒患者的年齡分布

跌倒事件主要發(fā)生在60歲以上病人，占61.3%。

表3 跌倒患者年齡分布(n=80)

2.3 跌倒發(fā)生地點(diǎn)分布

跌倒主要發(fā)生在廁所(36.2%)、床旁 (33.8%)、病房(21.3%)，見表4。

表4 跌倒發(fā)生地點(diǎn)分布(n=80)

2.4 患者主訴發(fā)生跌倒的原因

表5 患者主訴發(fā)生跌倒的原因(n=80)

2.5 跌倒造成的傷害程度

跌倒對(duì)患者造成的影響，根據(jù)美國(guó)質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)做出的分級(jí)定義：①無：沒有傷害；②嚴(yán)重度1級(jí)(輕度)：不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合的皮膚小撕裂傷等；③嚴(yán)重度2級(jí)(中度)：需要冰敷、包扎、縫合或甲板等醫(yī)療或護(hù)理處置與觀察的傷害程度，扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等；④嚴(yán)重度3級(jí)(重度)：需要醫(yī)療處置及會(huì)診的傷害程度，如骨折、意識(shí)喪失、精神或身體狀態(tài)改變等；⑤死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。見表6。65%患者跌倒后出現(xiàn)不同程度的傷害，重度傷害比例達(dá)21.3%。

表6 跌倒造成的傷害程度(n=80)

3 討 論

跌倒重在預(yù)防，需要護(hù)士前瞻性落實(shí)預(yù)防跌倒措施。而跌倒與患者的疾病、生理、心理、環(huán)境、使用的藥物密切相關(guān)，為預(yù)防住院患者發(fā)生跌倒，我院改進(jìn)管理流程，從患者病情評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)采取一例改進(jìn)措施，將住院患者跌倒發(fā)生率從0.098‰下降至0.056‰，降幅達(dá)42.8%，取得明顯成效。現(xiàn)針對(duì)本組跌倒事件發(fā)生原因與采用的改進(jìn)方法，分析如下。

3.1 及時(shí)篩查出高危患者，重點(diǎn)關(guān)注。

本組調(diào)查顯示:跌倒前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估62例(77.5%)為跌倒高度危險(xiǎn)患者。為及時(shí)篩查出高?；颊?，我院自行研發(fā)信息軟件，強(qiáng)制執(zhí)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?；颊呷朐夯蜣D(zhuǎn)入時(shí)，必須對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)程度后才能進(jìn)入信息系統(tǒng)；發(fā)生跌倒或病情變化、口服可導(dǎo)致跌倒的藥物等，動(dòng)態(tài)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)患者，每日評(píng)估；長(zhǎng)期住院患者病情穩(wěn)定者，每周評(píng)估。如護(hù)士忘記評(píng)估時(shí)，系統(tǒng)會(huì)彈出提示評(píng)估信息并進(jìn)行紅色預(yù)警。

對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出患者所處跌倒風(fēng)險(xiǎn)水平生成集束化的護(hù)理計(jì)劃，有效避免因護(hù)士工作繁瑣對(duì)跌倒預(yù)防措施造成的遺漏；還可根據(jù)患者自身特性，對(duì)計(jì)劃進(jìn)行修改，成為針對(duì)患者個(gè)體的個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃。

3.2 60歲以上老年患者跌倒發(fā)生率高，分級(jí)落實(shí)預(yù)防跌倒措施是關(guān)鍵

本組調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，60歲以上老年人占跌倒事件的61.3%。老年人跌倒是生理、心理、行為、環(huán)境、疾病、藥物等多因素交互作用的結(jié)果，是可以預(yù)防和控制的。步態(tài)的穩(wěn)定性下降和平衡功能受損是引發(fā)老年人跌倒的主要原因[3]。感覺系統(tǒng)包括聽覺、視覺、觸覺、本體感覺及前庭功能下降同時(shí)也影響機(jī)體的平衡功能；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退變也對(duì)肌力、肌張力、反應(yīng)能力、反應(yīng)時(shí)間、平衡能力、協(xié)同運(yùn)動(dòng)能力、智力有影響，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。用顏色表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，紅色、黃色、綠色分別表示跌倒高度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、低度危險(xiǎn)，在病人床頭、信息系統(tǒng)、手腕帶上均有統(tǒng)一的標(biāo)示，方便所有工作人員識(shí)別和提供幫助。低度危險(xiǎn)患者重在提供安全的住院環(huán)境、一般的防跌倒知識(shí)教育，中度風(fēng)險(xiǎn)患者增加關(guān)注活動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)安全，提供安全活動(dòng)相關(guān)知識(shí)教育，高度風(fēng)險(xiǎn)患者須24小時(shí)監(jiān)管，留陪人看護(hù)，床位安置在護(hù)士站附近，必要時(shí)進(jìn)行約束。為降低跌倒發(fā)生率，我們?cè)诓^(qū)所有走廊增設(shè)扶手，有臺(tái)階的地方增加醒目標(biāo)識(shí)，洗手間安裝扶手和緊急呼叫鈴。預(yù)防跌倒知識(shí)的宣教可以有效降低跌倒發(fā)生率，對(duì)60歲以上老年人，宣教包括患者本人以及家屬、陪護(hù)；針對(duì)老年群體特性，我們將曾經(jīng)發(fā)生的跌倒案例制作成圖文并茂的宣傳畫冊(cè)，提供給患者閱讀或由責(zé)任護(hù)士給老人講解，加深閱讀講解后的映像；對(duì)部分關(guān)鍵措施由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行示范，如起床三部曲、穿防滑的鞋子、使用輔助行走工具等，直到患者掌握并遵從。

3.3 5歲以內(nèi)患兒是墜床高危人群，重點(diǎn)是改善設(shè)施

本組調(diào)查結(jié)果顯示，墜床事件11例，其中兒科墜床事件10例，均為5周歲以內(nèi)兒童。主要原因是病床設(shè)計(jì)問題和家屬疏于照顧?？紤]兒科患者多有家人陪護(hù)，為方便家人陪睡，病床長(zhǎng)度和寬度、床欄設(shè)置與成人病床相同，造成患兒從床欄中間墜落和翻越床欄墜落。將兒科所有病床更換為兒童專用病床，床欄間歇6 cm，床欄高度為70 cm，病床配套一張折疊式陪人椅，既不妨礙日間治療護(hù)理工作，也方便夜間家人陪床，同時(shí)，家屬短時(shí)離開時(shí)，鎖好床欄，也能確?；純禾幱诎踩珷顟B(tài)。為確保家屬能理解看護(hù)的重要性及患兒墜床可能造成的后果，制定跌倒/墜床告知書，入院時(shí)護(hù)士宣教后簽署；制定安全護(hù)理宣教單，保證每班護(hù)士按計(jì)劃落實(shí)。

3.4 雙腿軟弱無力、站立不穩(wěn)是患者主訴發(fā)生跌倒的最主要原因

根據(jù)下肢肌力減退的定義[4]，主訴“雙腿無力”或“雙腿發(fā)軟”或“站立不住”或“站立不穩(wěn)”等原因歸為“肌力減退”。下肢肌力減退是導(dǎo)致跌倒的首要因素，患者因肌力受損導(dǎo)致跌倒，與年齡增大、疾病消耗、營(yíng)養(yǎng)不良、臥床時(shí)間較長(zhǎng)而致活動(dòng)減少等有關(guān)[5]。將椅子更換為帶扶手的圈椅，能有效避免患者在從坐位變換為站位時(shí)下肢肌力調(diào)適不佳引起跌倒；配置助行器，調(diào)整到適合的高度，并教會(huì)病人使用，可以幫助患者支撐體重、保持平衡；為改善患者下肢肌力，長(zhǎng)期臥床患者，每日進(jìn)行床上腳踏車鍛煉。

3.5 反思：跌倒后造成不同程度傷害比例較高

本調(diào)查顯示，跌倒后發(fā)生傷害比例較高，占比65%。輕度傷害主要為皮膚瘀斑、擦傷、小的裂傷、頭皮血腫等，給予傷口消毒包扎、病情觀察等處理；中度傷害主要為皮膚裂傷，需要清創(chuàng)縫合、包扎止血、肌注破傷風(fēng)抗毒素處理；18例重度傷害中，16例為骨折，1例為人工髖關(guān)節(jié)脫位，1例為腦出血。所有發(fā)生跌倒的病例，無一例引發(fā)法律訴訟事件。主要與認(rèn)真落實(shí)告知、宣教有關(guān)。護(hù)士與病人進(jìn)行溝通時(shí)，充分評(píng)估病人使用的語言，對(duì)護(hù)士宣教的理解及掌握程度，使用患者能聽懂的語言。最好的方法是告知后，請(qǐng)患者復(fù)述一遍告知內(nèi)容。

為預(yù)防住院患者跌倒事件發(fā)生，及時(shí)、動(dòng)態(tài)進(jìn)行評(píng)估，篩查出高?；颊撸M(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注，并分層級(jí)落實(shí)預(yù)防措施；防止住院患者跌倒事件的發(fā)生，減輕跌倒傷害程度，不僅是護(hù)士的職責(zé)，更需要臨床醫(yī)生、后勤人員、病人、家屬的共同參與，除設(shè)備設(shè)施安全外，對(duì)高危人群，須進(jìn)行反復(fù)的宣教和告知，教會(huì)病人和家屬預(yù)防跌倒的關(guān)鍵方法。