何 柳 ，王 蕾 ，方 升 ，姜 帥 ，徐廣會 ，李 妮 ，龔蕉椒 ，羅業(yè)濤 ，張 仲 △

（1.四川省成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016）

靜脈溶栓是治療急性缺血性卒中（AIS）最有效的方法，美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會（AHA／ASA）指南推薦，AIS發(fā)病后4.5 h內(nèi)使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓，且越早溶栓效果越好，要求將患者入院至靜脈溶栓時間（DNT）控制在60 min內(nèi)[1]，即患者從發(fā)病到入院就診的時間應(yīng)不超過3.5 h。然而患者及其家屬缺乏對AIS的正確識別能力，經(jīng)濟狀況和交通條件差等因素延誤了入院時間，而患者就診后醫(yī)院流程不合理及科室之間的協(xié)調(diào)欠佳等院內(nèi)延誤因素延長了DNT，錯過了靜脈最佳溶栓機會，故療效不理想。血栓通主要成分為三七總皂苷，有改善血液循環(huán)、擴張血管的功效，有利于促進神經(jīng)功能改善，從而提高患者日常生活能力[2]，是臨床治療AIS的常用藥物。本研究中應(yīng)用企業(yè)管理的流程再造（BPR）理論分析醫(yī)院AIS患者識別和靜脈溶栓過程中的各個環(huán)節(jié)，制訂新的流程并改善院內(nèi)延誤，同時聯(lián)合注射用血栓通治療?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征；年齡不小于18歲；發(fā)病后3.5 h內(nèi)入院；腦CT掃描排除顱內(nèi)出血。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》溶栓禁忌證[3]。

病例選擇與分組：選取成都市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年7月至2017年12月收治的發(fā)病3.5 h內(nèi)入院的AIS患者431例，其中，2012年7月至2014年7月（實施BPR前）的患者為對照組（187例），2014年8月至2017年12月（實施BPR）的患者為觀察組（244例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組進入溶栓流程的患者均給予注射用阿替普酶（德國勃林格殷格翰藥業(yè)公司，進口藥品注冊證號為S20110051，S20110052，規(guī)格為每支 50 mg，20 mg）標(biāo)準(zhǔn)化靜脈溶栓治療，總劑量0.9 mg／kg（最大90 mg），其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈注射，剩余劑量在隨后的60 min內(nèi)持續(xù)微泵靜脈泵入；隨后給予右旋糖酐40葡萄糖注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H51020232，規(guī)格為每瓶250 mL，含15 g右旋糖酐40與12.5 g葡萄糖）靜脈滴注；溶栓后均給予注射用血栓通（凍干，廣西梧州制藥股份＜集團＞有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20025652，規(guī)格為每支250 mg）250 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL中靜脈滴注，每日1次，連續(xù)7 d，監(jiān)測病情變化。對照組靜脈溶栓常規(guī)程序為懷疑卒中的患者送急診科，接診醫(yī)師開具CT掃描檢查，出結(jié)果后通知相關(guān)?？漆t(yī)師做進一步檢查及治療。觀察組根據(jù)BPR理論對AIS患者溶栓流程進行優(yōu)化，具體措施如下。

1）在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)多學(xué)科合作，組建包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診科、影像科、檢驗科、神經(jīng)介入的卒中團隊，實施24 h全天候溶栓。提高急診醫(yī)師早期識別適合溶栓患者的能力，加強?？漆t(yī)師的專業(yè)技能培訓(xùn)。2）每個時間節(jié)點和環(huán)節(jié)的控制：（1）急診準(zhǔn)備時間?；颊叩竭_醫(yī)院后急診護士測定生命體征、指尖血糖及意識水平，并開通靜脈通道，5 min內(nèi)完成；急診醫(yī)師初診篩查并電話通知神經(jīng)內(nèi)科住院總，5 min內(nèi)完成；神經(jīng)內(nèi)科住院總到現(xiàn)場，快速確認(rèn)卒中，開列溶栓化驗項目，急診護士完成靜脈采血，5 min內(nèi)完成。（2）影像學(xué)檢查階段。神經(jīng)內(nèi)科住院總陪同患者進行急診CT掃描檢查，向家屬詢問既往史，10 min內(nèi)完成。（3）溶栓準(zhǔn)備。完成CT掃描檢查后患者進入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房（NICU），病房護士開始監(jiān)測生命體征，病房醫(yī)師完成美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分；溶栓知情同意談話；電話請示二線醫(yī)師。10 min內(nèi)完成。（4）啟動溶栓程序。藥物準(zhǔn)備同時簽署知情同意書；追蹤檢查結(jié)果；獲得體質(zhì)量數(shù)據(jù)。10 min內(nèi)完成。院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)回報檢驗報告與CT掃描檢查結(jié)果；再次評估病情（意識狀態(tài)、NIHSS評分、血壓、血糖等），確定需要靜脈溶栓治療。排除其他不適合溶栓的情況后，開始靜脈溶栓，監(jiān)測并記錄病情變化。15 min內(nèi)完成。藥物治療方面同前述，監(jiān)測并記錄病情變化。溶栓24 h后復(fù)查頭顱CT；啟動抗血小板治療。3）出現(xiàn)下列情況停止溶栓，包括嚴(yán)重全身性出血、過敏反應(yīng)、血壓升高、神經(jīng)功能惡化[NIHSS評分增加4分，格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分增加2分]。

1.3 觀察指標(biāo)

患者靜脈溶栓率及DNT時間；NIHSS評分及MRS評分；隨訪發(fā)病后90 d的預(yù)后情況，預(yù)后評定以MRS評分為標(biāo)準(zhǔn)，MRS評分0～2分為預(yù)后良好，3～6分（包括死亡者）為預(yù)后不良。

觀察患者治療過程中的不良反應(yīng)，及時處理并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SAS 9.2統(tǒng)計學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，行t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，行Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，行 χ2檢驗、Fisher確切概率法、Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表 2至表 4。

表2 兩組患者溶栓參數(shù)比較

表3 兩組患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

rt-PA是美國食品藥物管理局（FDA）唯一批準(zhǔn)用于AIS的一類藥物，多項研究證實其在卒中后4.5 h內(nèi)盡早給藥靜脈溶栓效果確切，而延遲使用rt-PA靜脈溶栓不僅效果欠佳，同時還可能伴有不良反應(yīng)，最明顯的就是顱內(nèi)出血，導(dǎo)致了實際上只有3%的缺血性腦卒中患者受益于rt-PA靜脈溶栓治療[4]。

注射用血栓通中的有效成分三七總皂苷對缺血后腦組織有較好的保護作用，是目前治療AIS的常用藥物。三七總皂苷可通過降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度、減少乳酸脫氫酶的釋放，從而有效地抑制大鼠腦組織缺血再灌注損傷后的海馬神經(jīng)元凋亡[5]。三七總皂苷可在人體腦組織促進 B淋巴細(xì)胞瘤-2（Bcl-2）mRNA的轉(zhuǎn)錄與Bcl-2蛋白、腦梗死區(qū)細(xì)胞間黏附分子-1（ICAM-1）、前腦興奮性谷氨酸受體（GluR2）、局灶性腦缺血再灌注腦組織巢蛋白等物質(zhì)的表達，從而起到神經(jīng)保護的作用[6]。

2007年 9月至 2008年 8月，我國 132個城市14 702例患者因急性缺血性腦卒中入院，其中181例行rt-PA靜脈溶栓治療，溶栓率僅為1.23%。治療延誤超過溶栓“時間窗”導(dǎo)致大部分患者未能接受rt-PA靜脈溶栓治療為溶栓率低的主要原因。治療延誤包括了院前延誤和院內(nèi)延誤。北京市一項關(guān)于卒中患者院前延誤時間調(diào)查分析結(jié)果顯示，卒中患者中有72.2%對卒中知識有一定了解，但僅有23.1%的患者知道卒中后需要立即治療[7]。患者的生活方式、經(jīng)濟狀況、知曉是否為高危個體、發(fā)病地點到醫(yī)院的距離、是否轉(zhuǎn)診等是影響院前延誤的因素[8]。多種客觀原因?qū)е聼o法明顯改善院前延誤，而有溶栓條件的醫(yī)院患者多，等待時間長，科室之間協(xié)調(diào)性不佳，缺乏隨時準(zhǔn)備的卒中團隊，團隊對溶栓的不確定，導(dǎo)致院內(nèi)延誤的增加。延誤時間不僅降低了患者的生存率，而且增加了并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)病3h內(nèi)接受溶栓的患者每延遲給藥10 min，致殘率就增加1%[9-10]。因此，組建隨時待命、高效率的卒中團隊，以縮短院內(nèi)延誤，盡早對需要的患者進行靜脈溶栓極為重要。

我院AIS溶栓治療與國內(nèi)先進城市仍有較大差距，主要表現(xiàn)為溶栓率低、DNT時間過長。知情談話時間長，檢驗、檢查結(jié)果等待時間長，急診醫(yī)師及神經(jīng)?？漆t(yī)師到場時間偏長等，導(dǎo)致DNT延長，同時神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師單一處理模式也會延誤治療。采用BPR對現(xiàn)有的AIS患者識別和靜脈溶栓過程中的各個環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，與對照組比較，觀察組DNT時間縮短，靜脈溶栓率提高，且DNT小于60 min患者的比例增加，最短DNT時間為15 min，但平均值仍在60 min以上，與發(fā)達國家相比仍有較大差距。芬蘭的赫爾辛基模式中DNT的中位數(shù)僅為20 min，澳大利亞墨爾本模式為25 min，美國價值流分析模式為39 min[11-12]。分析原因為檢驗結(jié)果獲取時間不確定，患者及其家屬不信任導(dǎo)致溝通時間延長等問題，說明我院的溶栓流程仍需進一步優(yōu)化和完善。

綜上所述，BPR理論聯(lián)合注射用血栓通用于AIS患者靜脈溶栓顯著提高了溶栓率，縮短了DNT，且不增加不良反應(yīng)。