上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203)

徐超瓊 楊奕望△

陸以湉(1802—1865年)，字敬安，號定圃，清代醫(yī)學(xué)家，浙江桐鄉(xiāng)人[1]。父陸元鋐(字薌畇、冠南)秉承祖訓(xùn)，苦志力學(xué)，于乾隆丁酉(1777年)中舉，供職勤敏當事者器之[2]。家教嚴格，耳濡目染，父行子效，陸以湉十七歲獨自赴杭求學(xué)，期間曾剃頭為業(yè)，兼治岐黃[3]181。勤學(xué)苦練，通宵達旦，陸氏弱冠即授徒，道光壬辰(1832年)中舉，三年后成進士，派往湖北武昌任知縣。然父陸薌畇憂其仕途險峻，年屆不惑(1839年)陸氏改官歸浙，臨去吟誦《改官詩》以銘心志：“簪筆雍容志已虛，不如歸去舊蓬廬?！盵4]調(diào)任臺州府教授五年后(1844年)丁憂歸里，養(yǎng)母盡孝，兼著手整理任教經(jīng)驗、讀書心得；道光二十九年(1849年)，赴任杭州府教授。咸豐六年(1856年)，陸以湉將“平息所聞見，隨筆漫錄”，著《冷廬雜識》。兩年后又“摭拾聞見，自達其意”，撰《冷廬醫(yī)話》。咸豐十年(1860年)，太平軍攻占杭城，陸氏攜家?guī)Ь?，流離顛沛，由杭遷滬。在上海定居五載，生活困頓，幸得江蘇巡撫李鴻章賞識，聘作忠義局董事資以薪水[5]。同治四年(1865年)，受浙江巡撫蔣益灃聘請，赴紫陽書院任講席，從游者益眾及門不下三百人[6]。半年后，陸氏以心疾卒，享年六十四歲。

《冷廬醫(yī)話》的成書背景

《冷廬醫(yī)話》五卷，初刻于咸豐八年(1858年)。全書內(nèi)容豐富，涉及先秦至清代著作近百種，經(jīng)史子集，旁征博引；涵蓋醫(yī)家著作、醫(yī)理醫(yī)事、診法方藥、各科論治等各領(lǐng)域知識；包含醫(yī)論、醫(yī)案、典故等形式，體裁多樣，言之有物。各篇章引經(jīng)據(jù)典，言簡意賅，陸以湉闡發(fā)評論、敘述義理，多結(jié)合歷代醫(yī)家具體事跡，啟迪后學(xué)，發(fā)人深省。這得益于陸氏自幼熟讀儒家經(jīng)典、研習(xí)四書五經(jīng)，積累深厚的詩文掌故，還與他任教行醫(yī)期間對社會時弊或奇聞軼事之獨到見解有著緊密關(guān)系。

優(yōu)秀的作品不僅凝聚著作者的性情稟賦、獨特個性、學(xué)識修養(yǎng)，更顯示著時代、民族、地域等因素的滲透，所謂“文變?nèi)竞跏狼椋d廢系乎時序”[7]?！独鋸]醫(yī)話》撰于咸豐年間。一方面，晚清政府強化中央集權(quán)，醫(yī)事制度法令更為嚴苛；另一方面，明清江南經(jīng)濟發(fā)展繁盛，導(dǎo)致部分醫(yī)家有“追名逐利、重利輕義”的低俗行醫(yī)價值觀。此外，西洋醫(yī)學(xué)的傳入，也不斷沖擊著傳統(tǒng)中醫(yī)藥。堅船利炮打開晚清國門，西方列強通過開醫(yī)院、辦醫(yī)校等手段，使近現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念在我國廣泛傳播。這些因素交相作用，潛移默化影響清代醫(yī)者著書立說的思想表達。《冷廬醫(yī)話》也不例外，書中前兩卷，從對古代醫(yī)案中醫(yī)家的職業(yè)操守和臨床實踐的認識，開始向人文關(guān)懷、變易思維等領(lǐng)域拓展。

《冷廬醫(yī)話》的醫(yī)德文化

醫(yī)話作品是醫(yī)家記錄心得的形式之一，也是后世評價前人醫(yī)德的重要途徑。《冷廬醫(yī)話》篇章多由引述醫(yī)著、醫(yī)案構(gòu)成，并摻雜了陸氏對各家醫(yī)事、醫(yī)理之崇論閎議。涉及醫(yī)德文化者亦可從字里行間覓得，當代國學(xué)專家、中醫(yī)文化學(xué)家張其成教授將中醫(yī)藥文化核心價值凝練為“仁和精誠”四個字[8- 9]，而《冷廬醫(yī)話》無疑為之提供了良好佐證。

1.施恩布德，仁心仁術(shù)

仁偏重于內(nèi)在?！墩f文》釋“仁”曰：“親也，從人從二”，或“從千心”，或“從尸”，表明該字與人本體情感相關(guān)?！叭省痹谇翱鬃訒r代，非單指道德意義[10]。《詩經(jīng)》最早提“仁”，“洵美且仁”以贊貌俊?！渡袝そ鹂g》則有“予仁若考”，今人解之，終未盡善，然其“即貌言仁”之義已被認可[11]。至儒家思想盛行時期，仁之內(nèi)觀性，仁之德性，入仁以德的特性方得凸顯。如“仁，人心”(《孟子》)，表“仁”在內(nèi)，顯于心也；“成己，仁也”(《中庸》)，“愛人能仁”(《國語》)明“仁”之用及何以成“仁”。而《論語》“仁”者“愛人”，更加肯定了人類群己間愛的情感[12]。

醫(yī)者治病救人，稱為“仁術(shù)”，而仁術(shù)依托于仁心。醫(yī)家心懷慈悲、惻隱之心，同情疾患痛苦，甚至對拮據(jù)患者不取診金?！独鋸]醫(yī)話·今人篇》載，鈕松泉“精外科術(shù)，貧者求治不取錢，且贈以藥，制藥不惜重值，拯治危癥甚多”[3]47。《冷廬醫(yī)話·醫(yī)范篇》提到，良醫(yī)不以貧富差別診療。如金輅“精保嬰術(shù)，終身不計財利，不避寒暑，不先富后貧”[3]5，孫燮和“志切救世，專精岐黃，就醫(yī)者不論貧富”[3]5。然而，亦有醫(yī)家違背普同一等原則。如康熙間人錢經(jīng)綸，治病必視其貧富，貧者常謝不受，富人厚幣遠來而卻之，何以為之？其言“若幣重，不難致他醫(yī)”[3]73，將有限的醫(yī)療資源留給孤窮疾病等最需要者。雖言求治者平等，尤可變通，若依此法擴廣被診治群體，可謂仁心善舉。

醫(yī)者之仁，還體現(xiàn)在良方傳世以治疾救人。陸氏言，“吾人不能遍拯斯民疾苦，宜廣傳良方，庶幾稍盡利濟之心”[3]10。而對醫(yī)者私藏秘方以圖利的行為甚為厭惡。鑒于此，陸以湉整理諸家醫(yī)案時，常將奇特療效的方藥、灸法等記錄在內(nèi)。如錄解蚰蜒入耳蟲毒之禁方以備用[3]56，摘元人所輯無名氏治毒蛇咬之佳方[3]62，抄《醫(yī)贅》絕勝之單方以廣其傳[3]66。究此法之緣由，皆在于憂千金不易圣方之失傳，恐患惡疾者受病害之煎熬，仁心為之至此。

2.允執(zhí)其中，和合共生

和是指相對相反兩方面事物的調(diào)和，達到穩(wěn)態(tài)平衡的境地。從本質(zhì)上分析，“中”和“和”各指兩方面[13]?！爸小痹谑挛锉倔w屬靜態(tài)層面，“和”則上升至調(diào)動內(nèi)在關(guān)系的動態(tài)維度。孔孟談?wù)軐W(xué)，論中為天下之本，和以達道，這在中醫(yī)藥文化里得到充分體現(xiàn)。

從天人關(guān)系來看，人的起居活動與晝夜星辰升降規(guī)律相適宜，謂之“天人相和”。陸以湉引程林《醫(yī)暇卮言》論夜臥一則，“夜臥能使氣降，晝臥能使氣升”[3]82，故勞極之人夜臥一宵可覺眼目清澈，晝倦之人晨寢初醒反覺目赤。陸氏進一步闡釋，晝當與陽俱開，夜當與陰俱閉，夙興夜寐，頤養(yǎng)天年。視人本身為一整體，做到心神合一、形神相和，不為外界所擾，是為養(yǎng)生健體之關(guān)鍵。《冷廬醫(yī)話·慎疾篇》載，海鹽寺僧能療勞傷虛損吐血干勞之癥，十愈八九，“惟善于起居得宜，飲食誚(消)息”[3]12。說明保持心境平和、適當飲食，對恢復(fù)健康具有積極作用。反之，若不顧體質(zhì)虛實寒熱，妄用補藥，打破人體陰陽平衡，則禍害無窮。陸氏反復(fù)強調(diào)這一原則，《冷廬醫(yī)話·慎藥篇》故曰：“藥以養(yǎng)生，亦以傷生，服食者最宜慎之?！盵3]18

倘若將“和”的理念置于人與人相處交往的社會關(guān)系中，不外乎醫(yī)者和患者以及醫(yī)者之間的和諧關(guān)系。對待患者，當卑以自牧，不矜不伐，反之極易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。《冷廬醫(yī)話·慎藥篇》記載一醫(yī)家曹某以傲自居，為貧者延請每不至，故受仆之紿而誤判翁之未嫁女為喜脈，后遭仆毆、剃髯、粉筆涂面之辱[3]8。對待同道，宜溫和禮待，取長補短。陸氏引何夢瑤《醫(yī)碥》批濫用有如刀鋸桂附之時弊，認為這是醫(yī)家間交流并提出獨到見解的創(chuàng)舉[3]68。因此，各醫(yī)學(xué)流派切磋交往，應(yīng)講究求同存異，和合共處，向著治愈患者的終極目標共同進步。此外，《冷廬醫(yī)話·求醫(yī)篇》從患者角度，提出求醫(yī)治病者對醫(yī)家的四大要則，擇人必嚴、說癥必詳、察藥必慎、錄方必勤心[3]26。在此基礎(chǔ)上，對醫(yī)家治療水平采取充分信任態(tài)度，即便服湯藥數(shù)劑不能立竿見影，痼疾宿疾無法速愈者，亦能耐久緩圖[3]36。

3.通古博今，精益求精

精是醫(yī)術(shù)要求，體現(xiàn)在學(xué)醫(yī)、行醫(yī)、研醫(yī)三個階段。學(xué)醫(yī)過程中，醫(yī)者首先眾覽群書、博聞強記。陸以湉在整理歷代醫(yī)籍時，見《瘍醫(yī)大全》搜羅浩富而不見虜瘡，聞《松峰說疫》記載詳備而不及肉行，發(fā)習(xí)醫(yī)者當博覽群書之慨。醫(yī)者學(xué)識廣博，可救患于水火之中。如名醫(yī)程某通過衣物的洗滌診治瘙癢癥[3]5；徐靈胎參用危亦林《得效方》，治幼兒身無全膚癥[3]37。更有習(xí)醫(yī)者，博識多聞，對癥下藥，則速而效佳。《冷廬醫(yī)話·用藥篇》載，張景岳用物性相忌之理治小兒吞鐵[3]39，蓋以其博學(xué)多識所致也。反之，不諳方書，不究醫(yī)理，則極易誤事加劇病情。《冷廬醫(yī)話·醫(yī)鑒篇》提到“吳郡某醫(yī)以麻黃湯誤治熱病無汗之癥”[3]6，借以強調(diào)善師古法者，亦不可泥古而不知其變。可見，后世學(xué)醫(yī)者博及醫(yī)源，研習(xí)古法，深究其旨，精心審擇，因事變法，此患者之福也。

行醫(yī)之時，須時刻保持精益求精、從容詳慎的態(tài)度，切勿因立方疏忽或行針大意，釀致醫(yī)療事故。《冷廬醫(yī)話·醫(yī)鑒篇》記杭州某醫(yī)治熱病，誤將犀角七分作七錢，一字之差，患者喪生[3]10；又有走方醫(yī)人治某哮病，以針貫胸，傷其心，立時殞命[3]11。辨證論治，四診合參，此謂行醫(yī)之本，亦可知其善醫(yī)與否，且醫(yī)者尤重未診先問。如秀水錢經(jīng)綸撰《問法要略》云，臨癥者當“問男女老幼貴賤，得病何日，受病何從，飲食便利，情懷勞逸……”[3]74陸以湉認為其語約而意詳，勝于張景岳之十問，可為后學(xué)。陸氏更補充診病切脈需詳審脈象虛實，立方用藥當辨藥味審體質(zhì)之所宜。唯修此細事，醫(yī)者方能琢磨醫(yī)道，使術(shù)益精。

精之體現(xiàn)，更在于醫(yī)家精深妙悟的思維方式。以意象思維認知人體活動是中醫(yī)哲學(xué)獨特的思維特征[14]。中醫(yī)治病時，善用意象思維，將人體臟腑取象于陰陽五行，利用生克乘侮分析臟腑病理關(guān)系?！独鋸]醫(yī)話·今人篇》載，名醫(yī)沈炳榮熟精此理，以“六味地黃丸加犀角一錢”，交通心腎而熄心火，二劑痊愈喪夫而患癲疾之婦[3]54。而病不可解時，臨證者應(yīng)有變易思維?！独鋸]醫(yī)話·今人篇》論及醫(yī)家趙蕓閣治淋癥患者，辨病機為敗精留塞隧道，治膝下冷腫患者，辨病機為陽虛，此皆非同道所言南方濕病致之[3]54。若非其有變通之心，豈能治之？

4.心虔志誠，抱誠守真

誠是仁的外在表現(xiàn)和體驗，是人內(nèi)心情感表達的延伸。“誠，信也；從言，成聲”，故“誠”有言而有信，心口如一等意?！睹献印吩唬骸罢\者，天之道也；思誠者，人之道也。”說明“誠”是人立于天地間，與人相交的基本原則，則為醫(yī)者更當反躬自省。

對待患者，醫(yī)者應(yīng)心懷至誠、真誠懇切，站在對方立場，給予最大關(guān)懷?！独鋸]醫(yī)話·用藥篇》載，馬元儀在診治中，為打消吳地病家對重藥麻黃的顧慮，預(yù)先將麻黃浸豆，然后在方中寫為大黃豆卷[3]35。針對患者病情，常規(guī)本該誠實相告，但在特殊情況則當靈活處置，謹言慎行，適當隱瞞?！独鋸]醫(yī)話·醫(yī)鑒篇》一則，都督某未婚之女與人私，醫(yī)生胡某診得孕脈誠以告，都督刀剖女腹驗之，釀成慘劇[3]7。醫(yī)者治病用藥當實事求是，不以新奇之藥以炫其博，不應(yīng)過度診療欺世惑眾。陸氏對于醫(yī)者每診富人之疾必入貴重之品的欺詐行為十分鄙夷，勸告世人勿為欺世圖利之所謂秘技所惑[3]10?；颊卟⊥此鶖_，尋醫(yī)就診多企盼得到備至關(guān)注。為此，陸氏提議為名醫(yī)者，每日接診宜限以定數(shù)，逾數(shù)則令就他醫(yī)[3]4?？梢宰屷t(yī)家有更多時間精力與來者交流，患者也更能體悟到醫(yī)者真誠之心。陸氏還苦心勸誡患者，身體一旦不適要引起重視、及時治療以免病情惡化?！独鋸]醫(yī)話·慎疾篇》提到，某子偶患身熱咳嗽，父母不以為意，生活無忌，變癥畢現(xiàn)，服藥不效而卒[3]12。此為小病不即調(diào)治之惡果。

總之，醫(yī)話是記錄醫(yī)家讀書札記、研究心得、史料考證、見聞?wù)乒实葍?nèi)容的筆記或短文，對后學(xué)讀書悟道、治病救人、修身養(yǎng)性等均有深刻影響，體現(xiàn)出中醫(yī)藥文化內(nèi)涵豐富、底蘊深厚的特征[16]。陸以湉一生業(yè)儒治學(xué)、行醫(yī)濟世，又垂教后人、桃李遍布，被譽為“炳燭之光，至老不倦”[17]?！独鋸]醫(yī)話》集陸氏博古通今之讀書所感，流離轉(zhuǎn)徙之世事所聞，懸壺治病之醫(yī)理所悟，篇幅短小精悍，言語簡明扼要。該書旁搜遠紹，義理深切，或評得失，或論利弊，后世評價“古今醫(yī)話類著作中不可多得的珍品”[18]。陸以湉所述古今醫(yī)家事跡、醫(yī)案醫(yī)理、良藥秘方等內(nèi)容，富含濃厚的醫(yī)德文化底蘊，展現(xiàn)其對醫(yī)家品行和診治實踐的更高訴求。為此，當下醫(yī)者知往鑒今、擇善而從，一則培養(yǎng)醫(yī)德仁愛思想，學(xué)習(xí)和諧相處之道，樹立真誠服務(wù)態(tài)度；二則繼承先賢秘方良術(shù)，提高臨床診療水平，緩解患者疾病困擾，從而改善社會醫(yī)患關(guān)系，形成良好醫(yī)德風尚。