腦卒中又稱(chēng)“中風(fēng)”、“腦血管意外”，是指腦部血管破裂或血管阻塞導(dǎo)致血液無(wú)法進(jìn)入大腦，而引起腦內(nèi)組織損傷，包括缺血性和出血性卒中[1]。腦卒中是引起我國(guó)老年人死亡的首要原因，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率的特點(diǎn)[2]。在腦卒中后步行能力下降、本體感覺(jué)障礙等是常見(jiàn)的后遺癥，腦卒中后偏癱患者易出現(xiàn)足下垂、足內(nèi)翻等運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)患者的步行功能恢復(fù)造成嚴(yán)重影響[3]。本體感覺(jué)障礙是制約腦卒中后偏癱患者平衡能力的重要原因之一，平衡能力又影響著患者的步行等日常生活[4]。因此，本體感覺(jué)訓(xùn)練不僅僅可以改善腦卒中后偏癱患者的平衡能力，還可以提高其步行等日常生活運(yùn)動(dòng)能力。本研究探討踝足矯形器輔助本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及表面肌電圖的影響，為豐富腦卒中后偏癱患者康復(fù)過(guò)程中的治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年2月本院收治腦卒中后偏癱患者116例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議中制定的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均經(jīng)過(guò)本院頭顱CT或MRI影像學(xué)確診為初發(fā)腦卒中，且存在本體感覺(jué)障礙的偏癱患者；患側(cè)下肢Brunnstrom分級(jí)IV期；年齡40～70歲；有明顯的步行障礙；患者及家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重溝通障礙者；有嚴(yán)重肝、腎等功能不全者；有精神疾患、認(rèn)知障礙、體格檢查無(wú)法合作者；其他原因引起的步行能力、本體感覺(jué)障礙，如脊髓損傷、截肢等；短暫腦缺血發(fā)作、神經(jīng)功能損傷者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。隨機(jī)將患者分為2組各58例，①對(duì)照組：男35例，女23例，年齡40～68歲，平均年齡(58.82±7.17)歲；病程20～40d，平均病程(25.23±3.14)d；病變性質(zhì)：腦梗死后30例，腦出血后28例；偏癱部位：左側(cè)30例，右側(cè)28例。②觀察組：男34例，女24例，年齡45～70歲，平均年齡(59.24±6.92)歲；病程20～35d，平均病程(24.53±2.65)d；病變性質(zhì)：腦梗死后31例，腦出血后27例；偏癱部位：左側(cè)31例，右側(cè)27例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 對(duì)照組給予動(dòng)態(tài)式踝足矯形器治療，患者在臥床期每日佩戴踝足矯形器至少12h，在進(jìn)行步行、平衡、步行訓(xùn)練時(shí)佩戴踝足矯形器。經(jīng)治療后，觀察患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背屈明顯改善時(shí)，可逐漸減少佩戴踝足矯形器時(shí)間，甚至不用佩戴。注意事項(xiàng)：在第一次佩戴踝足矯形器時(shí)，時(shí)間大約1h，取下踝足矯形器，活動(dòng)足部，休息15min再繼續(xù)佩戴，逐漸增加佩戴時(shí)間，且在佩戴治療過(guò)程中患者需觀察皮膚有無(wú)水泡或磨損，如出現(xiàn)感染、皮膚過(guò)敏等問(wèn)題，及時(shí)給予相應(yīng)的處理。觀察組給予踝足矯形器輔助本體感覺(jué)訓(xùn)練治療，踝足矯形器的操作方法同對(duì)照組。本體感覺(jué)采用意大利產(chǎn)Tecnobody PK254P康復(fù)系統(tǒng)進(jìn)行訓(xùn)練。操作步驟：儀器靈敏度共有10檔，檔數(shù)越高，阻力越大，靈活度越低，在整個(gè)治療及評(píng)估過(guò)程中，始終將儀器靈敏度保持在5檔，將電子平臺(tái)設(shè)置為前、后、左、右各5～10°的傾斜角度。患者穿薄棉質(zhì)襪，將患足緩慢放置于平臺(tái)上，健足站立于與平臺(tái)等高的固定支持臺(tái)上。根據(jù)本體感覺(jué)評(píng)定結(jié)果，按照程序自動(dòng)提示的訓(xùn)練方案，在Freeman平板上進(jìn)行本體感覺(jué)訓(xùn)練，內(nèi)容包括直線單足控制、圓周單足控制、斜線單足控制及混合軌跡單足控制等。每種軌跡訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者實(shí)際情況設(shè)置為2～5 min，然后更換訓(xùn)練程序。1次/d，20 min/次。每周訓(xùn)練6次，共治療3個(gè)月，治療結(jié)束后再進(jìn)行評(píng)估。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①運(yùn)動(dòng)功能采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表(Fugl-Meyer assessment scale，F(xiàn)MA)下肢部分進(jìn)行評(píng)分[6]，共17項(xiàng)，每項(xiàng)最低0分、最高2分，總分最高分為34分，得分越高說(shuō)明運(yùn)功功能越好；②平衡功能采用Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)進(jìn)行評(píng)分[7]，共14個(gè)條目，每個(gè)條目按5個(gè)等級(jí)評(píng)分，分別為0、1、2、3、4分，總分最高分為56分，得分越高說(shuō)明平衡功能越好。③表面肌電圖檢測(cè)：采用丹麥key-point-4 型肌電圖機(jī)對(duì)股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌表面肌電積分值(integrated electromyography，iEMG)、方根振幅(root mean square，RMS)進(jìn)行檢測(cè)，均由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師和治療師進(jìn)行操作。④三維步態(tài)時(shí)空與時(shí)相參數(shù)比較，采用Optotrak三維步態(tài)運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)。方法為患者聽(tīng)到信號(hào)后，在監(jiān)護(hù)下用患者自覺(jué)舒服的步速在指定的區(qū)域范圍向前進(jìn)行5～6步，在測(cè)試前先練習(xí)3～4次，均有專(zhuān)業(yè)醫(yī)師和治療師進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后運(yùn)動(dòng)、平衡功能比較 2組治療前FMA及BBS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組治療后FMA及BBS評(píng)分均明顯高于治療前(均P<0.05)，且研究組治療后FMA、BBS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.2 2組治療前后表面肌電圖比較 2組治療前表面肌電圖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組治療后股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的iEMG均高于治療前(均P<0.05)，且研究組治療后股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的iEMG均高于對(duì)照組(均P<0.05)；2組治療后股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的RMS均低于治療前(均P<0.05)，且研究組治療后股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的RMS均低于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后三維步態(tài)時(shí)空與時(shí)相參數(shù)比較 2組治療前三維步態(tài)時(shí)空與時(shí)相參數(shù)比較無(wú)明顯差異；2組治療后步速、步頻、跨步長(zhǎng)比率均高于治療前(均P<0.05)，且研究組治療后步速、步頻、跨步長(zhǎng)比率均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

我國(guó)是腦卒中的高發(fā)區(qū)，尤其是中老年腦卒中，腦卒中發(fā)生后往往導(dǎo)致偏癱，偏癱的原因可能是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損害而導(dǎo)致肌張力、感覺(jué)的異常，進(jìn)而導(dǎo)致深淺感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)控制障礙等問(wèn)題的出現(xiàn)，易發(fā)生足下垂、足內(nèi)翻等[8]。大部分腦卒中后偏癱患者會(huì)存在本體感覺(jué)障礙，而本體感覺(jué)障礙會(huì)降低患者的肢體運(yùn)動(dòng)能力，還會(huì)損害患者的平衡能力，最終對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[9]。本體感覺(jué)是指肌肉、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官本身在運(yùn)動(dòng)或靜置時(shí)產(chǎn)生的感覺(jué)，包括運(yùn)動(dòng)感覺(jué)、振動(dòng)感覺(jué)及位置感覺(jué)[10]。對(duì)于腦卒中后偏癱的患者，及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵，單純的西藥治療和康復(fù)訓(xùn)練雖然對(duì)患者有一定的療效，但是治療時(shí)間長(zhǎng)，且在短時(shí)間內(nèi)不足以支持患者行走功能的實(shí)現(xiàn)，因此早期使用踝足矯形器是解決此難題的方法[11-12]。有相關(guān)研究顯示[13-14]，踝足矯形器輔助本體感覺(jué)訓(xùn)練可顯著改善患者的平衡、運(yùn)動(dòng)功能。因此本研究對(duì)腦卒中后偏癱患者采用踝足矯形器輔助本體感覺(jué)訓(xùn)練治療，觀察其治療前后運(yùn)動(dòng)功能及表面肌電圖的變化，為臨床治療提供理論依據(jù)。

本研究中，兩組治療后FMA、BBS評(píng)分均明顯高于治療前，且研究組治療后FMA、BBS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明踝足矯形器輔助本體感覺(jué)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱患者，可明顯改善患者的運(yùn)功、平衡功能。許林海等[15]研究中，腦卒中患者采用減重支持步行訓(xùn)練聯(lián)合本體感覺(jué)訓(xùn)練能明顯提高患者的平衡、步行能力，與本研究結(jié)果相符。研究結(jié)果顯示，兩組治療后股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的iEMG均高于治療前，且研究組治療后上述指標(biāo)的iEMG均高于對(duì)照組；兩組治療后股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的RMS均低于治療前，且研究組治療后上述指標(biāo)的RMS均低于對(duì)照組，這與王小偉等[16]研究結(jié)果相似，提示本體感覺(jué)訓(xùn)練可改善腦卒中后偏癱患者股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌的肌張力，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。結(jié)果還顯示，兩組治療后步速、步頻、跨步長(zhǎng)比率均高于治療前，且研究組治療后步速、步頻、跨步長(zhǎng)比率均高于對(duì)照組，這與李威等[17]研究結(jié)果相似，提示本體感覺(jué)訓(xùn)練可改善腦卒中后偏癱患者的步行能力。

表面肌電圖是一種無(wú)創(chuàng)安全的神經(jīng)肌肉功能障礙評(píng)價(jià)的重要方法，患者及患者家屬易接受，提高患者的配合度，當(dāng)患者偏癱發(fā)生時(shí)，肌張力增加、肌力下降，可通過(guò)iEMG的檢查，來(lái)反映肌肉的肌張力和肌力情況[18-19]。RMS可反映出肌肉活動(dòng)時(shí)的運(yùn)動(dòng)單位激活的數(shù)量和每個(gè)運(yùn)動(dòng)單位放電的程度。步態(tài)分析是對(duì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)的重要方法，腦卒中后偏癱患者的步態(tài)周期時(shí)間和支撐時(shí)間較長(zhǎng)，步速較慢，且姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱(chēng)[20]。

綜上所述，早期應(yīng)用踝足矯形器輔助本體感覺(jué)訓(xùn)練治療腦卒中后偏癱患者可預(yù)防足下垂、足內(nèi)翻等的發(fā)生，可明顯改善其運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能，促進(jìn)股四頭肌、腓腸肌、脛骨前肌功能的恢復(fù)，值得臨床推廣。

表2 2組治療前后表面肌電圖比較

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表3 2組治療前后三維步態(tài)時(shí)空與時(shí)相參數(shù)比較

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05