王金玲 葉英

肝硬化患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一就是食管胃底曲張靜脈破裂出血[1]。目前內(nèi)鏡輔助下靜脈套扎(EVL)的止血效果已經(jīng)得到普遍認(rèn)可。但隨著EVL術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，其弊端開始顯現(xiàn)，EVL不能將負(fù)責(zé)連接黏膜底靜脈曲張及食管旁靜脈的交通支靜脈進(jìn)行有效阻塞，患者可在手術(shù)后短期內(nèi)新生成曲張靜脈，病情反復(fù)，再出血率高[2]。最近幾年來，臨床中使用胃鏡下胃底曲張靜脈注射硬化劑(GVS)的止血效果已被證實(shí)，但是對于食管胃底靜脈曲張出血患者進(jìn)行治療時(shí)是否需要將EVL術(shù)與GVS術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，相關(guān)報(bào)道較少。我院在對食管胃底靜脈曲張出血患者進(jìn)行治療的過程中，將GVS術(shù)與EVL術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，旨在為臨床治療提供更多的參考依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年9月至2018年9月我院收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胃鏡及生化檢查確診為肝硬化食管胃底靜脈曲張患者[3]；(2)年齡29～75歲；(3)患者均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕期及哺乳期女性；(2)合并消化性潰瘍者；(3)合并胃癌的患者；(4)不能耐受手術(shù)者。對照組39例，年齡29～75歲，平均年齡(51.9±1.9)歲，其中男28例，女11例，肝硬化種類：自身免疫性1例，隱源性2例，丙型肝炎病毒性6例，乙型肝炎病毒性14例，酒精性16例，肝功能Child-Pugh分級：A級3例，B級17例，C級19例；研究組39例，年齡29～75歲，平均年齡(52.4±1.2)歲，其中男27例，女12例，肝硬化種類：自身免疫性2例，隱源性1例，丙型肝炎病毒性8例，乙型肝炎病毒性12例，酒精性16例，肝功能Child-Pugh分級：A級4例，B級18例，C級17例。對比兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，并得到我院倫理委員會的批準(zhǔn)。

二、方法

(一)對照組 對照組應(yīng)用食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)治療。在手術(shù)前患者予胃內(nèi)鏡檢查，以確認(rèn)食管胃底靜脈的曲張程度，排除其他的胃部疾病，明確手術(shù)套扎位置等，退鏡，然后在胃鏡頭端安裝多環(huán)結(jié)扎器，從患者口腔進(jìn)入體內(nèi)，從賁門連接處的曲張靜脈1～2 cm處開始行負(fù)壓吸引，視野呈紅色時(shí)，將牽引鈕按照順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)1周，聽到“咔”的聲音時(shí)提示套扎完成，退鏡觀察清晰可見一個(gè)被環(huán)套住的靜脈球時(shí)提示套扎成功。由下而上地對所有曲張的靜脈行套扎，套扎時(shí)注意不能在同一平面進(jìn)行套扎，要呈螺旋形套扎[4]，防止靜脈球?qū)颊叩氖彻馨l(fā)生阻塞，每次套扎數(shù)量以4～6個(gè)為佳。

(二)研究組 研究組聯(lián)合應(yīng)用胃鏡下胃底曲張靜脈注射硬化劑(GVS)治療。EVL術(shù)方法與對照組完全相同，在EVL術(shù)后的8～10 d左右(套扎部位發(fā)生脫落時(shí))再行GVS術(shù)治療，具體方法：胃鏡輔助下在患者的曲張靜脈中選擇合適的穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)伸出針尖對靜脈進(jìn)行穿刺，也可以在靜脈外及靜脈內(nèi)結(jié)合注入硬化劑聚桂醇[5]。注射劑量：曲張靜脈內(nèi)每個(gè)穿刺點(diǎn)3～6 mL，曲張靜脈外每個(gè)穿刺點(diǎn)1 mL，注意靜脈內(nèi)外的硬化劑注射總劑量要<30 mL。每次一般穿刺4～5個(gè)穿刺點(diǎn)；硬化劑注射完成拔出針頭后需要觀察3～5 min，如果穿刺點(diǎn)發(fā)生出血就需要立即在出血表面噴灑凝血酶。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)使用2～3 d抗生素治療，以防感染；奧美拉唑：40 mg/次，2次/d，EVL術(shù)后禁食48 h，GVS術(shù)后禁食12 h。

三、觀察指標(biāo)

(一)兩組患者的止血效果比較 包括近期效果及遠(yuǎn)期效果，近期再出血：患者首次接受治療后，在2個(gè)月之內(nèi)再次出現(xiàn)黑便或(和)嘔血現(xiàn)象；臨床中出現(xiàn)低血容量(失血)性休克現(xiàn)象；血紅蛋白降低超過20 g/L；符合臨床輸血指征者。遠(yuǎn)期再出血：患者首次治療后，在6個(gè)月后再次出現(xiàn)上述癥狀者[6]。

(二)兩組患者的臨床療效比較 依據(jù)2009年中華消化內(nèi)鏡分會所制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來評估食管胃底靜脈曲張情況，重度：靜脈曲張外觀呈直線狀，D1.0，部分靜脈外觀呈瘤狀、結(jié)節(jié)狀、串珠狀或超過D1.5，無或有紅色征。中度：靜脈曲張外觀無紅色征，呈現(xiàn)為蛇形狀迂曲、隆起，D1.0，或靜脈曲張外觀有紅色征，呈現(xiàn)為直線狀，D0.3。輕度：靜脈曲張外觀無紅色征，呈現(xiàn)為直線狀，D0.3。在治療后患者予胃鏡檢查，根據(jù)靜脈曲張的改善情況來進(jìn)行療效評估，顯效：治療后食管胃底靜脈曲張完全消失，或者靜脈曲張水平較治療前下降2個(gè)等級，即從D1.5變?yōu)镈0.3，或從D1.0變?yōu)镈0。有效：治療后食管胃底靜脈曲張直徑減小超過50%，或者較治療前靜脈曲張等級下降1個(gè)等級。無效：治療后食管胃底靜脈曲張水平未發(fā)生改變，或者患者在隨訪過程中近期出現(xiàn)再次出血[7]。

(三)觀察比較兩組患者的并發(fā)癥情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者止血效果比較

對照組有35例(89.7%)在術(shù)后成功止血，研究組有36例(92.3%)在術(shù)后成功止血，兩組在術(shù)后成功止血方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對照組有5例(12.8%)發(fā)生近期再出血，17例(43.6%)發(fā)生遠(yuǎn)期再出血，研究組有2例(5.1%)發(fā)生近期再出血，4例(10.3%)發(fā)生遠(yuǎn)期再出血，研究組近期及遠(yuǎn)期再出血率均低于對照組(P<0.05)。

二、兩組患者臨床療效比較

在治療后1、3及6個(gè)月對兩組患者進(jìn)行隨訪，1個(gè)月兩組患者療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.329，P>0.05)；3個(gè)月及6個(gè)月后觀察組療效高于對照組(χ2=5.416、6.136，P<0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例，%)

三、兩組患者的并發(fā)癥情況比較

對照組發(fā)生消化不良7例(17.9%)，吞咽困難5例(12.8%)，胸痛6例(15.4%)，咽喉痛5例(12.8%)，發(fā)熱3例(7.7%)；研究組發(fā)生消化不良8例(20.5%)，吞咽困難5例(12.8%)，胸痛7例(17.9%)，咽喉痛6例(15.4%)，發(fā)熱4例(10.3%)，兩組并發(fā)癥發(fā)生差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示GVS不會額外增加患者在術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。

討 論

目前，內(nèi)鏡下套扎術(shù)已經(jīng)成為臨床治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者的主要及常用手術(shù)方法[8-9]。其主要止血原理是利用機(jī)器產(chǎn)生的負(fù)壓力將曲張的靜脈吸入到透明帽中，然后再使用皮圈對曲張靜脈的出血靶點(diǎn)進(jìn)行分段套扎，中斷其血流，產(chǎn)生血栓，進(jìn)而達(dá)到止血的目的。該手術(shù)方法簡單、易行，止血效果已得到臨床廣泛認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后成功止血率方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示套扎術(shù)的近期止血效果確切。但內(nèi)鏡套扎術(shù)只能使曲張的靜脈發(fā)生血栓而閉塞止血，不會使患者的曲張靜脈中的壓力得到有效降低[10]。因此，對靜脈曲張非常明顯的患者使用此方法進(jìn)行治療時(shí)，極易因套扎環(huán)發(fā)生脫落而導(dǎo)致治療失敗，加重患者的出血現(xiàn)象，且極易發(fā)生病情反復(fù)。

內(nèi)鏡下注射硬化劑是在發(fā)生曲張的靜脈血管內(nèi)或者在靜脈血管周邊的黏膜下注入組織硬化劑，其作用機(jī)制是促使發(fā)生曲張的靜脈血管發(fā)生化學(xué)性的炎癥反應(yīng)，使得曲張靜脈血管中的內(nèi)膜毀壞面發(fā)生相互黏連而形成血栓，進(jìn)而達(dá)到止血目的[11]；或是促使發(fā)生曲張的靜脈血管周圍組織發(fā)生凝固、壞死，逐漸纖維化，對發(fā)生曲張的靜脈產(chǎn)生壓迫而達(dá)到止血目的。目前臨床中最常用的硬化劑種類主要包括組織黏膠和聚桂醇，將其注射到發(fā)生曲張的靜脈血管中后，能使靜脈血管的接觸面大大增加并延長相互接觸的時(shí)間，阻斷血液在靜脈中流動，一段時(shí)間后就會使得栓塞的靜脈表層黏膜發(fā)生壞死，徹底消除發(fā)生曲張的靜脈，降低患者術(shù)后發(fā)生再次出血的風(fēng)險(xiǎn)，以提高患者預(yù)后。該治療方法安全性高、風(fēng)險(xiǎn)小、簡單易操作，止血效果十分顯著；且對于醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)要求并不高，臨床實(shí)用性強(qiáng)，值得推廣。