張乾坤，郝吉慶

在全球范圍內(nèi)，肺癌是發(fā)病率及死亡率較高的一種惡性腫瘤[1]，其中非小細胞肺癌占肺癌的80%～85%，目前，在非小細胞肺癌的治療模式中對于驅(qū)動基因的研究越來越普遍。多項臨床研究[2]顯示，與傳統(tǒng)的含鉑兩藥聯(lián)合方案相比，在客觀緩解率(objective response rate, ORR)和無進展生存時間(progression-free survival, PFS)等方面，第一代表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs)一線治療表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突變型晚期肺腺癌(lung adenocarcinoma，LUAD)具有顯著優(yōu)勢。然而，最新研究[3]顯示，約20%～30% EGFR基因突變型的患者會對EGFR-TKIs產(chǎn)生原發(fā)性耐藥。因此，如何選擇相關(guān)分子生物標(biāo)志物來預(yù)測EGFR-TKIs療效并指導(dǎo)后續(xù)治療顯得尤為重要。該研究主要通過檢測EGFR基因突變型晚期LUAD患者組織中TP53基因的表達，分析TP53基因在 EGFR基因突變型晚期LUAD患者中的表達及臨床特征的關(guān)系，并探討其對 EGFR-TKIs療效的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、安徽省第二人民醫(yī)院、安徽省胸科醫(yī)院2017年1月～2018年8月期間100例一線接受一代EGFR-TKIs(如厄洛替尼、吉非替尼或?？颂婺?治療晚期LUAD患者的臨床住院病歷資料。納入標(biāo)準：① 所有患者均經(jīng)組織學(xué)、細胞學(xué)確診為腺癌，同時為ⅢB期-Ⅳ期或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者；② 患者確診EGFR基因突變陽性；③ 患者年齡≥18歲；④ 未合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者；⑤確診前未接受抗腫瘤治療。排除標(biāo)準：① 患者缺乏可評價病灶；② 當(dāng)前患者合并其他惡性腫瘤；③ 患者各項臨床及病理學(xué)資料缺失；④ 主要臟器功能存在嚴重障礙的患者；⑤ 患者存在心、肝、腎等器官功能損害等其他疾病；⑥ 隨訪期間死于其他疾病；⑦ 既往有明確的精神藥物濫用且無法戒除或精神障礙史。臨床資料包括年齡、性別、吸煙狀態(tài)、臨床分期等。TNM采用2018年美國癌癥聯(lián)合委員會(American joint committee on cancer，AJCC)最新分期(第8版)中的標(biāo)準。未吸煙定義：一生吸煙數(shù)≤100支。本研究經(jīng)研究者所在單位安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。

1.2 基因檢測采用二代測序方法(next generation sequencing，NGS)。100例標(biāo)本來源全部為組織樣本。

1.3 治療方法按非小細胞肺癌《NCCN臨床實踐指南》(2017年第4版)和《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》(2017年版)并根據(jù)EGFR基因突變結(jié)果選擇靶向治療方案，對接受EGFR-TKIs靶向治療患者的定義為至少接受28 d第一代EGFR-TKIs的標(biāo)準治療；至少有1個可測量病灶，根據(jù)實體瘤的療效評價標(biāo)準(response evaluation criteria in solid tumors, RECIST)1.1定義的可測量病灶為靶病灶；接受EGFR-TKIs治療的患者均為IIIB期或IV期。治療過程中定期檢測患者血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖及影像學(xué)。

1.4 療效評價及隨訪采用RECIST1.1版，療效判定包括：完全緩解(complete response, CR)、部分緩解(partial response, PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)及疾病進展(progression disease, PD)。疾病控制率(disease control rate, DCR)包括CR、PR和SD。ORR包括CR和PR。首次服藥后28 d，以后每2個月復(fù)查行CT影像學(xué)檢查進行療效評價，記錄以隨訪截止日期內(nèi)最佳療效為準。生存指標(biāo)： PFS定義為EGFR-TKIs治療開始至疾病進展的時間。所有患者通過定期來院或電話隨訪，隨訪開始時間為2017年1月，最短隨訪時間1個月，最長19個月。隨訪截止日期為2018年9月1日。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗分析，采用Kaplan-Meier法進行PFS生存分析，并繪制生存曲線，采用Log-rank進行生存差別比較，利用多因素Cox回歸模型分析TP53基因突變與EGFR-TKIs之間的預(yù)后關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TP53/EGFR基因共突變LUAD患者的臨床病理特征本研究共納入100例臨床接受EGFR-TKIs靶向治療患者，并進行隨訪，隨訪率為100%。隨訪時間范圍1個月～19個月，中位隨訪時間16個月。年齡范圍35～83歲，中位年齡60歲；男性52例(52.0%)，女性48例(48.0%)；吸煙者45例(45.0%)，不吸煙者55例(55.0%)；ⅢB期48例(48.0%)，Ⅳ期54例(52.0%)。TP53基因突變44例(44.0%)，其中男性23例(52.3%)，女性21例(47.7%)；吸煙者20例(45.5%)，不吸煙者24例(55.5%)；ⅢB期21例(47.7%)，Ⅳ期23例(52.3%)。TP53基因突變與年齡、性別、吸煙、臨床分期、EGFR基因突變狀態(tài)之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 TP53/EGFR基因共突變LUAD患者的臨床病理特征

2.2 EGFR基因突變LUAD患者的EGFR、TP53基因突變分布情況100例EGFR基因突變LUAD患者，44例為TP53突變型患者(44.0%)。EGFR基因行亞組分類，A組：外顯子19/21突變組85例(85.0%)，包括第19外顯子缺失突變46例(46.0%)，第21外顯子L858 R突變39例(39.0%)；B組：非19/21外顯子突變組15例(15.0%)，包括少見突變13例(13.0%)和多重突變2例(2.0%)。TP53/EGFR基因共突變在EGFR第19/21外顯子中多見(37/44，84.1%)。觀察到TP53基因第5外顯子和第7外顯子突變與EGFR基因突變有著明顯關(guān)聯(lián)，特別是TP53基因第5外顯子在 EGFR基因第21外顯子突變較多見。見圖1。

圖1 EGFR基因突變LUAD患者EGFR、TP53基因外顯子突變分布情況

2.3 TP53/EGFR基因共突變LUAD患者的EGFR-TKIs療效及多因素生存分析100例接受EGFR-TKIs靶向治療晚期LUAD患者，無CR患者，34例(34.0%)PR，46例(46.0%)SD，20例(20.0%)PD。遠期療效：PFS為1個月～15個月，中位PFS為6個月。TP53/EGFR基因共突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療的ORR和DCR均低于單純EGFR基因突變患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.035；P=0.009)，見表2。Kaplan-Meier生存分析表明：① TP53/EGFR基因共突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療的PFS比單純EGFR基因突變LUAD患者縮短，其中位PFS分別為3個月和13個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表2、圖2A；② TP53/EGFR基因共突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療的PFS與EGFR基因突變類型無關(guān)(P=0.892)。其中，TP53/EGFR19/21外顯子基因共突變與TP53/EGFR非19/21外顯子基因共突變LUAD患者的中位PFS分別為3個月和5個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.337)，見圖2B。把LUAD患者的PFS作為因變量，年齡、吸煙史、TNM分期、EGFR基因、TP53基因等因素作為自變量，多因素分析表明TP53基因是接受EGFR-TKIs治療 PFS的獨立預(yù)測因素(P<0.001)。見表3。

表2 TP53基因?qū)GFR基因突變LUAD患者EGFR-TKIs療效的影響

表3 多因素分析TP53/EGFR基因共突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療的預(yù)后因素

3 討論

目前，EGFR-TKIs已廣泛應(yīng)用于EGFR基因突變的非小細胞肺癌患者中[4]。但在臨床實際治療中，并非所有EGFR基因突變患者都能從EGFR-TKIs治療中獲益，患者不可避免地出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性耐藥。因此，有必要尋找一些生物標(biāo)志物來判定EGFR-TKIs的療效預(yù)測指標(biāo)，使更多患者從中獲益。

TP53基因突變在肺癌和肺癌高風(fēng)險個體的樣本中被經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，并被認為是肺癌的療效或預(yù)后預(yù)測標(biāo)志物[5]。關(guān)于野生型TP53基因的抑癌作用和突變型TP53基因的致癌作用已被廣泛認可[6]。Halvorsen et al[7]研究表明TP53基因突變主要是錯義突變。TP53基因在EGFR野生型和突變型LUAD中的突變率分別為34.4%和25.9%[8]。而本研究則顯示晚期LUAD患者發(fā)生EGFR基因突變時，突變大多在EGFR基因第19、21外顯子，且TP53基因突變率為44.0%。同時發(fā)現(xiàn)EGFR基因第19外顯子缺失突變常不發(fā)生TP53基因突變，并且TP53基因第5外顯子和第7外顯子突變與EGFR基因突變有著明顯關(guān)聯(lián)，特別是TP53基因第5外顯子在 EGFR基因第21外顯子上突變較多見?；仡櫺匝芯縖9]表明，在肺癌患者中，約有50%的患者存在TP53/EGFR基因共突變。Jiao et al[10]、VanderLaan et al[11]認為TP53基因野生型非小細胞肺癌患者預(yù)后較佳，TP53基因突變是晚期非小細胞肺癌的負性預(yù)后因素，不同的外顯子突變具有不同的預(yù)后價值。結(jié)合EGFR基因突變，可以更好地預(yù)測晚期非小細胞肺癌患者的預(yù)后。

圖2 EGFR基因單獨突變及與TP53/EGFR基因共突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療后的PFS生存曲線

A：EGFR基因單獨突變及與TP53/EGFR基因共突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療后PFS的差異；B：TP53基因突變伴不同類型EGFR基因突變LUAD患者接受EGFR-TKIs治療后PFS的差異

本研究表明TP53/EGFR基因共突變患者的ORR和DCR明顯低于單純EGFR基因突變患者，分別為22.7%vs42.9%(P=0.035)；68.2%vs89.3%(P=0.009)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明TP53基因突變可明顯降低EGFR基因突變的LUAD患者TKIs療效。同時生存分析表明：接受EGFR-TKIs治療的TP53/EGFR基因共突變LUAD患者的PFS相比TP53基因野生型患者明顯縮短，且TP53/EGFR基因共突變的LUAD患者接受EGFR-TKIs治療的PFS與EGFR基因突變類型無關(guān)，提示TP53基因可能是EGFR-TKIs療效的預(yù)測指標(biāo)。本研究多因素COX比例風(fēng)險回歸模型分析顯示，TP53基因是EGFR基因突變型晚期LUAD患者接受EGFR-TKIs治療PFS的獨立預(yù)測因素(P<0.001)，因此TP53基因可能是EGFR基因突變的LUAD患者使用EGFR-TKIs的PFS的獨立預(yù)測因子。Canale et al[3]、Bria et al[12]認為TP53基因突變對預(yù)后有預(yù)測價值，TP53基因突變與更差的預(yù)后有關(guān)。此外接受EGFR-TKIs治療的TP53/EGFR基因共突變患者，相對于單純EGFR基因突變的患者，DCR相對較差(70%vs88%)，特別是同時存在EGFR基因19缺失突變和TP53基因第8號外顯子突變的患者[2]。在Labbé et al[13]研究中，當(dāng)只比較TP53基因錯義突變和TP53基因野生型時，對于TP53/EGFR基因共突變的非小細胞肺癌患者，接受EGFR-TKIs一線治療時PFS明顯縮短(HR=1.91, 95%CI：1.01～3.60,P=0.04)，這與本研究結(jié)果是一致的。當(dāng)腫瘤抑制基因和驅(qū)動基因發(fā)生共同突變時，存在對一線EGFR-TKIs 的總體反應(yīng)率較低以及較短的PFS的趨勢，這與EGFR-TKIs產(chǎn)生原發(fā)性耐藥的傾向有關(guān)，尤其是TP53基因的錯義突變會導(dǎo)致EGFR-TKIs療效較差[13]。本研究的不足之處：作為回顧性研究，樣本量較小，選擇偏倚不能除外。有待后續(xù)擴大樣本量、開展前瞻性研究以進一步證實。

綜上所述，本研究探討了TP53/EGFR基因共突變對一線接受EGFR-TKIs治療的LUAD患者療效及預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)TP53基因突變與EGFR-TKIs療效相關(guān)，因此TP53基因在EGFR基因突變LUAD患者中，可能是預(yù)測EGFR-TKIs療效的的指標(biāo)。