顧軍華，李婷婷，崔磊，何伯圣，曹胡玲（通信作者）

南通市第一人民醫(yī)院 1 醫(yī)學(xué)影像科，2 設(shè)備科，3 兒科 （江蘇南通 226001）

急性踝關(guān)節(jié)損傷是臨床肌骨骼損傷的常見病，包含韌帶撕裂傷、關(guān)節(jié)扭傷及骨折脫位。外踝骨折比較常見，影像學(xué)X線檢查為常用檢查方法。常規(guī)攝X線踝關(guān)節(jié)正側(cè)位，因擺放體位的局限性，影響攝片效果，增加診斷難度，易漏診[1]。本研究選取160例癥狀明顯外踝外傷患者作為研究對(duì)象，采用雙斜位外踝改良X線攝片技術(shù)進(jìn)行診斷。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年7月南通市第一人民醫(yī)院接收的160例癥狀明顯外踝外傷患者作為研究對(duì)象，其中男99例，女61例；年齡16～79歲，平均（48.0±5.5）歲；受傷原因，車禍傷78例，扭傷36例，墜落傷12例，重物壓傷7例，運(yùn)動(dòng)損傷23例，其他原因4例；左側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷83例，右側(cè)踝關(guān)節(jié)損傷77例；就診時(shí)間1～9 h，平均（3.5±0.3）h。

1.2 攝影系統(tǒng)

采用我院數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)（PHILIP DIGITAL DIAGNOST），曝光條件（56 kV、4 mAs）小焦點(diǎn)，焦片距及攝片距110 cm。

1.3 檢查方法

1.3.1 常規(guī)檢查方法

常規(guī)檢查方法即拍攝踝關(guān)節(jié)正位和側(cè)位片，做好防護(hù)。常規(guī)檢查方法X線攝片影像圖如圖1（1a，1b），圖1a是踝關(guān)節(jié)正位X線攝片影像圖，圖1b是踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線攝片影像圖。

1.3.2 改良法

圖1 踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線攝片影像

首先根據(jù)數(shù)字化X線攝影系統(tǒng)所攝踝關(guān)節(jié)正位上外踝關(guān)節(jié)面與脛骨下1/3縱軸線的夾角傾斜身體縱軸（脛骨下1/3縱軸），使外踝關(guān)節(jié)面與攝影床的長(zhǎng)軸相互平行，攝片影像圖如圖2（2a，2b），圖2（2a）是顯示改良法踝關(guān)節(jié)傾斜的角度所攝片影像圖，圖2（2b）是外踝關(guān)節(jié)面與脛骨下1/3縱軸線的夾角傾斜身體縱軸所攝片影像圖。然后根據(jù)側(cè)位上外踝前、后關(guān)節(jié)面與脛骨下1/3縱軸線的夾角傾斜X線球管中心線，使外踝前后關(guān)節(jié)面與X線球管中心線平行，成像于探測(cè)器，做好防護(hù)，減小照射野（以外踝作為中心，上下2～3 cm）；攝片距可為近距離50～60 cm，以達(dá)到放大攝影的效果，有利于診斷。向足側(cè)傾斜45°，如圖3（3a）外踝關(guān)節(jié)面及外踝前面清晰顯示，脛骨下端與外踝略有重疊。向頭側(cè)傾斜45°，如圖3 （3b）外踝關(guān)節(jié)面及外踝后面清晰顯示，外踝關(guān)節(jié)間隙無(wú)重疊。45°左右斜位如圖4（4a，4b）。圖4（4a）是踝關(guān)節(jié)向右側(cè)斜位45°的側(cè)位X線攝片影像圖，圖4（4b）是踝關(guān)節(jié)向左側(cè)斜位45°的側(cè)位X線攝片影像圖。

圖5顯示改良攝片方法所攝數(shù)字化X線攝影正位影像圖與CT影像圖以及常規(guī)踝關(guān)節(jié)正位影像圖進(jìn)行比較，其中圖5a、圖5b、圖5e為同一漏診患者踝關(guān)節(jié)正側(cè)位影像圖，圖5a為改良攝片方法所攝踝關(guān)節(jié)正位片，圖5b為CT所攝踝關(guān)節(jié)正位片，圖5e為常規(guī)踝關(guān)節(jié)正位片，常規(guī)踝關(guān)節(jié)正位片未見損傷，改良法和CT見損傷。圖5c、圖5d、圖5f為該漏診患者的側(cè)位影像圖，其中圖5c為改良攝片方法所攝踝關(guān)節(jié)側(cè)位片，圖5d為CT所攝踝關(guān)節(jié)側(cè)位片，圖5f為常規(guī)踝關(guān)節(jié)側(cè)位片，常規(guī)踝關(guān)節(jié)側(cè)位片未見損傷，改良法和CT見損傷。

圖2 改良法踝關(guān)節(jié)示意

圖3 改良法踝關(guān)節(jié)正位X線攝片影像

圖4 改良法踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線攝片影像

圖5 踝關(guān)節(jié)改良數(shù)字化X線攝影、CT和常規(guī)數(shù)字化X線攝影正側(cè)位對(duì)比影像

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

160例外踝外傷癥狀明顯而常規(guī)正側(cè)位陰性患者加攝改良位，常規(guī)方法中52例陽(yáng)性，108例陰性。改良方法發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性75例，陰性85例。常規(guī)方法的52例陽(yáng)性中，有12例經(jīng)改良攝片法排除。常規(guī)方法排除的108例陰性患者，經(jīng)改良攝片方法，發(fā)現(xiàn)35例陽(yáng)性。診斷意見不同的47例均由CT證實(shí)。常規(guī)方法診斷準(zhǔn)確率為70.63%（113/160），改良攝片方法診斷準(zhǔn)確率為100.00%（160/160），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

CT、MRI診斷踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折準(zhǔn)確率非常高，但由于檢查價(jià)格高、掃描時(shí)間長(zhǎng)、操作煩瑣等因素，在實(shí)際檢查中受到一定限制，通常不作為骨外傷常規(guī)檢查手段。CT檢查的弊端主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）輻射劑量大，踝關(guān)節(jié)平掃劑量為6～8 mGy、160～180 mGy·cm；而改良后的外踝雙斜位才5～8 μGy·m2，劑量遠(yuǎn)低于CT平掃；（2）三維后處理煩瑣，CT平掃除了常規(guī)橫斷面外，必須作冠狀位和矢狀位的重建，否則橫行骨折很容易漏診；（3）價(jià)格高，CT檢查需要三四百元，普通X線才幾十元。MRI檢查的弊端主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）MRI對(duì)骨折線的顯示欠清，對(duì)韌帶、肌肉的顯示較好；（2）檢查時(shí)間長(zhǎng)，踝關(guān)節(jié)MRI平掃需6～8 min；（3）價(jià)格高，MRI檢查需要三四百元。而踝關(guān)節(jié)常規(guī)正位片顯示雙骨皮質(zhì)影、骨小梁走行不規(guī)則、細(xì)透亮線影等，均不能確診有無(wú)骨折。側(cè)位片外踝與距骨重疊，結(jié)構(gòu)顯示不清，結(jié)果顯示外踝骨質(zhì)為陰性患者，對(duì)于這種情況有必要加攝改良后的外踝雙斜位。由于單純根據(jù)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位的影像容易造成漏診，故對(duì)外踝損傷臨床癥狀比較明顯的患者，通常傾斜相應(yīng)角度攝片提高診斷正確率[2]。外踝處的外側(cè)韌帶由距腓前韌帶、距腓后韌帶、跟腓韌帶3條韌帶組成，距腓前韌帶附著于外踝前緣與距骨前外側(cè)面之間；距腓后韌帶附著于外踝后緣與距骨后突之間；跟腓韌帶附著于外踝尖與跟骨外側(cè)面中部之間。因外側(cè)韌帶較內(nèi)側(cè)韌帶薄弱，故損傷機(jī)會(huì)較多。改良法可根據(jù)臨床表現(xiàn)選擇傾斜角度，懷疑距腓前韌帶損傷的向足側(cè)傾斜，有利于顯示外踝前面，排除由距腓前韌帶損傷引起的撕脫性骨折；懷疑距腓后韌帶損傷的向頭側(cè)傾斜，有利于顯示外踝后面，排除由距腓后韌帶損傷引起的撕脫性骨折；懷疑跟腓韌帶損傷或臨床表現(xiàn)不明確患者需分別向頭、足側(cè)傾斜，癥狀輕微患者可只向頭側(cè)傾斜，也可滿足診斷需求。最恰當(dāng)?shù)捏w位是根據(jù)患者的受力方向選擇踝關(guān)節(jié)跖屈或背屈，適當(dāng)?shù)厥┘討?yīng)力，以清晰顯示骨折。改良后的體位能清晰地顯示外踝關(guān)節(jié)面及骨折線、副骨等，區(qū)別副骨與撕脫性骨折及陳舊性與新鮮骨折，指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方案。無(wú)須CT及MRI檢查即能確診，縮短了檢查時(shí)間，減少了輻射及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-5]。

隨著人們生活方式的改變及對(duì)健康的重視，踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)量及交通事故量均在不斷增加，急性踝關(guān)節(jié)損傷發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和幸福指數(shù)。有研究報(bào)道，X線檢查能準(zhǔn)確診斷急性踝關(guān)節(jié)損傷以及判斷疾病類型和受傷程度[6]。宋猛和楊劼[7]研究顯示，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位聯(lián)合足正斜位X線片相對(duì)于單純踝正側(cè)位 X線片或者足正斜位X線片，其在腓骨遠(yuǎn)端骺損傷中具有明顯的診斷價(jià)值，可以提高診斷的靈敏度和特異度。本研究結(jié)果顯示，雙斜位外踝改良X線攝片技術(shù)，能更清晰地顯示外踝關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，更有利于發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，提高診斷質(zhì)量，避免漏診。與CT及MRI相比，X線攝像能減少X線的照射劑量與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，充分發(fā)揮了X線檢查的優(yōu)勢(shì)，提高了衛(wèi)生資源的利用率，為踝關(guān)節(jié)X線診斷提供可靠的保障。