陳 順

(中國人民解放軍第九五醫(yī)院 康復(fù)科，福建 莆田 351100)

肩關(guān)節(jié)痛是缺血性腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，在缺血性腦卒中后患者中發(fā)病率約為66.7%[1]。此類患者肩關(guān)節(jié)肌肉骨骼系統(tǒng)有多處疼痛、壓痛與發(fā)僵，并常伴有疲勞、睡眠障礙及抑郁、焦慮等精神癥狀，表明纖維性肌痛是卒中后肩關(guān)節(jié)痛的發(fā)生機(jī)制之一[2]。此病的確切病因至今尚無定論，根據(jù)以往的流行病學(xué)和影像學(xué)研究，卒中后肩關(guān)節(jié)痛可能的病因包括肌痙攣、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肌松弛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖撕裂、周圍神經(jīng)損傷、肩手綜合征及其他一些因素[3]。這些病因?qū)е禄颊邿o法保持身體平衡，無法完成臥、坐、站等體位的移位活動和生活自理，甚至影響手功能恢復(fù)，產(chǎn)生廢用綜合征，不僅延長住院時間，而且加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。因此，緩解患者疼痛、改善肩關(guān)節(jié)運(yùn)動功能對患者的后期康復(fù)與日常生活能力恢復(fù)至關(guān)重要。

臨床治療缺血性腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛的最常用方法為氟比洛芬巴布膏外貼，然而氟比洛芬巴布膏可能引起哮喘，亦存在藥物反應(yīng)、過敏、揭貼疼痛等不良反應(yīng)與局限性，因此需要一種替代療法。針灸被廣泛用于治療慢性疼痛，尤其是針灸在治療纖維肌痛等疾病方面療效顯著[5-8]，一些學(xué)者的研究證明了經(jīng)皮電刺激治療纖維性肌痛的可行性[9]，許多關(guān)于電針治療纖維性肌痛的研究[9-11]也證明了電針在緩解疼痛方面的優(yōu)良療效。因此，筆者采用電針治療缺血性腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛，并與氟比洛芬巴布膏外貼進(jìn)行臨床療效對比，結(jié)果表明電針治療對緩解卒中后肩關(guān)節(jié)痛效果更好，現(xiàn)將研究過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2015年10月-2016年10月就診于我院針灸科及康復(fù)科，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛患者60例，均為自愿參與，并簽署知情同意書。將60例患者根據(jù)就診順序隨機(jī)分成電針組和膏貼組，每組各30例。兩組患者在性別、年齡、病程等基本資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

組別例數(shù)(n)性別男女年齡(歲)病程(月)電針組3021952.43±2.945.57±2.14膏貼組30181251.07±3.595.83±1.85t/χ20.6591.612-0.515P0.4170.1120.609

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[12],并經(jīng)過CT或磁共振成像(MRI)檢查，患者明確存在腦組織缺血病灶。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)要求；②患者生命體征平穩(wěn)，既往無器質(zhì)性腦病史，缺血性腦卒中為首次發(fā)生；③發(fā)病>15 d，年齡20～65歲之間；④偏癱側(cè)出現(xiàn)自發(fā)性肩部疼痛不適癥狀，或偏癱側(cè)肩部外展或上舉過程中出現(xiàn)疼痛不適而抗拒活動；⑤未見呼吸困難、肺水腫、壓瘡、消化道出血、尿路感染以及抑郁焦慮等其他系統(tǒng)性疾??；⑥患者意識清晰，無聽力及語言功能障礙；⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重心、肝、腎損害或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及嚴(yán)重精神障礙和營養(yǎng)不良，無法配合檢查及治療的患者；②有溝通困難或未提供知情同意的患者；③再次腦卒中或腦腫瘤、腦外傷、腦出血等疾病引起偏癱后肩部痛；④電針不耐受者；⑤氟比洛芬巴布膏過敏者；⑥視覺障礙者；⑦有肩部受傷或肩關(guān)節(jié)病史的患者；⑧患者皮膚有破損或潰爛；⑨在過去一個月內(nèi)接受針灸治療的偏癱肩痛患者；⑩因偏癱后肩關(guān)節(jié)脫位(半脫位)、骨折及臂叢神經(jīng)損傷病變、神經(jīng)肌肉病變及肩手綜合征等導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)疼痛或運(yùn)動障礙者。

2 治療方法

所有納入的患者均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)抗血小板、降脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)治療以及降血壓、降血糖、止痛等對癥處理，遵循2013年美國AHA/ASA發(fā)布的《急性缺血性卒中早期管理指南》[13]進(jìn)行基礎(chǔ)常規(guī)護(hù)理及治療。

2.1 電針組治療

在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理及藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行電針治療，具體內(nèi)容包括：①取穴：患側(cè)肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴、肩前穴、肩井穴、外關(guān)穴、曲澤穴、曲池穴、合谷穴、中渚穴、手三里穴以及阿是穴等(參照沈雪勇主編，中國中醫(yī)藥出版社出版的《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[14])；②針具：佳健牌針灸針(0.30 mm×40 mm)，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許0060095號，批號291626；③儀器：佳健牌CMNS6-1型電子針灸治療儀，蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第2270534號；④操作：患者取平臥位良肢體位，穴位常規(guī)消毒。從肢體遠(yuǎn)端向近心端取穴針刺，快速破皮進(jìn)針至皮下肌肉層，合谷穴、外關(guān)穴、中渚穴進(jìn)針0.3～0.5寸，肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴、肩前穴、肩井穴、曲池穴、曲澤穴、手三里穴進(jìn)針0.5～0.8寸，所有穴位采用提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法得氣。予取曲池穴-肩髎、曲澤-肩髃連接電針，采用低頻連續(xù)波，頻率2～5 Hz，強(qiáng)度以患者穴位肌肉輕度顫動并自覺微痛為度。留針30 min，未接電針穴位行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉針法2次，每穴15 s左右，治療結(jié)束后快速出針并用消毒干棉球按壓針孔數(shù)秒。1次/d，每周5次，療程為2周。

2.2 膏貼組治療

在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理及藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上行氟比洛芬巴布膏外貼治療。

采用北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn)的氟比洛芬巴布膏(40 mg*4貼，國藥準(zhǔn)字H20103549)，貼于患處。1次使用1貼，12 h換1貼，2貼/d，療程為2周。

注：電針組操作于我院針灸科進(jìn)行，由有經(jīng)驗的針灸醫(yī)師完成。兩組患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練均由我院專業(yè)的康復(fù)治療師完成。

3 觀察指標(biāo)

3.1 視覺模擬評分法(VAS)

使用一條長100 mm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有100個刻度，該表兩端分別標(biāo)有“0”表示“無痛”，“100”表示“難以忍受的最劇烈的疼痛”，患者在線上標(biāo)記出最能代表其疼痛強(qiáng)度的點(diǎn)。測量“0”到標(biāo)出點(diǎn)的距離即為疼痛強(qiáng)度評分值，分值越高，疼痛程度越重。

3.2 纖維肌痛影響問卷調(diào)查表(FIQ)

采用纖維肌痛影響問卷調(diào)查表，評定患者所處疾病階段、進(jìn)展及其演變，評估患者生活質(zhì)量情況，共計20項，評判軀體功能疼痛、疲勞、晨倦、僵硬、工作困難、抑郁、焦慮以及突然出現(xiàn)的工作效率低下、工作停滯感等方面，得分為0～80分，分?jǐn)?shù)越高病情越重。

3.3 簡易Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分(FMA)

選擇Fugl-Meyer評定量表上肢部分，針對患者患側(cè)上肢和手的運(yùn)動功能進(jìn)行評價。評價內(nèi)容包括：上肢反射活動、屈肌協(xié)同運(yùn)動、伸肌協(xié)同運(yùn)動、伴有協(xié)同運(yùn)動的活動、分離運(yùn)動等共33項，總分為66分，其恢復(fù)程度隨得分的增加而增高。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

5 數(shù)據(jù)分析

本研究共納入60例缺血性腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛患者，進(jìn)行為期2周的隨機(jī)對照臨床研究，治療期間未出現(xiàn)病例脫落現(xiàn)象，未出現(xiàn)針刺、電針導(dǎo)致的各種不良反應(yīng)，具體治療結(jié)果如下。

5.1 視覺模擬評分(VAS)

治療前電針組和膏貼組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，表明二者具有可比性。治療2周后，兩組患者VAS評分均顯著降低(P<0.05)，組間比較，二者之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分情況 [M(QR))]

5.2 纖維肌痛影響問卷調(diào)查(FIQ)

兩組患者在治療前FIQ評分之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，表明二者具有可比性。與治療前相比較，治療2周后，兩組患者FIQ評分均顯著降低(P<0.05)，電針組與膏貼組之間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(shù)(n)治療前治療后tP電針組3061.53±10.8234.27±6.2712.389<0.001膏貼組3063.07±8.5731.57±5.5114.736<0.001t-0.6091.771P0.5450.082

5.3 簡易Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分(FMA)

兩組患者在治療前FMA評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明二者具有可比性。與治療前相比較，治療2周后，兩組患者FMA評分均顯著降低(P<0.05)，電針組與膏貼組之間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

組別例數(shù)(n)治療前治療后P電針組3016.76±5.1427.17±4.59<0.001膏貼組3016.89±5.0924.29±5.15<0.001P0.3510.416

5.4 兩組患者臨床有效率比較

電針組總有效率為86.67%，膏貼組總有效率為83.33%，兩樣本率的比較采用Ridit檢驗，雖然有效率電針組略高于膏貼組，但二者無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者臨床總有效率比較

5.5 結(jié)論

經(jīng)治療2周后，兩組患者組內(nèi)VAS評分與FIQ評分均顯著降低(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組組內(nèi)FMA評分增高(P<0.05)，但組間FMA評分以及總有效率均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果顯示，電針治療與氟比洛芬巴布膏外貼均可改善卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛，提高生活質(zhì)量，兩者具有相似療效。

6 討論

缺血性腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛患者因肩部疼痛導(dǎo)致身體無法平衡，無法完成一般移位活動和日常生活自理，同時容易產(chǎn)生疲勞、失眠、焦慮等精神癥狀及感覺異常等，嚴(yán)重影響患者后期上肢康復(fù)鍛煉及功能恢復(fù)。因此本研究選用視覺模擬評分法(VAS)評價患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛程度的變化，選擇纖維肌痛影響問卷調(diào)查表(FIQ)評價患者治療前后患者精神狀態(tài)及一般生活自理能力，并以簡易Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分(FMA)對患者病側(cè)上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)情況進(jìn)行評價。

缺血性腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛的發(fā)生與纖維性肌痛關(guān)系密切。其機(jī)制尚無定論，有研究提出，在纖維性肌痛的發(fā)病機(jī)制中，起核心作用的可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化[15]；此外，也與內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等密切相關(guān)，可能主要體現(xiàn)在中樞致敏、應(yīng)激反應(yīng)異常、外周致敏等方面。缺血性腦卒中后偏癱患者因肌痙攣、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肌松弛、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖撕裂、周圍神經(jīng)損傷、肩手綜合征及其他一些因素等導(dǎo)致肌肉血液循環(huán)受阻，引起氧化不全和代謝產(chǎn)物堆積，使組織發(fā)生無菌性炎癥而出現(xiàn)疼痛癥狀，因此治療方面以止痛、改善局部血液循環(huán)及加速代謝產(chǎn)物排出尤為重要。

有學(xué)者通過SD大鼠實驗，證明了氟比洛芬的鎮(zhèn)痛作用[16]，而氟比洛芬作為非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥的品種之一，可通過抑制環(huán)氧酶阻止血栓素形成而抗凝血，改善局部組織血液循環(huán)，加速代謝活動；也有一些學(xué)者采用氟比洛芬巴布膏治療纖維性肌痛患者，結(jié)果顯著降低了急慢性疼痛VAS評分，具療效顯著[17-19]。故目前氟比洛芬巴布膏外貼是臨床最常用于治療纖維性肌痛的方式，然而氟比洛芬巴布膏可能引起哮喘，亦存在藥物反應(yīng)、過敏、揭貼疼痛等禁忌證與局限性，因此需要一種替代療法。

已有學(xué)者證明了經(jīng)皮電刺激治療纖維性肌痛的可行性[20]，使電針成為治療纖維性肌痛的新方法。所以臨床有許多關(guān)于電針治療纖維性肌痛的研究[9-11]，結(jié)果均說明了電針在緩解疼痛方面效果佳。其原因也許是電針通過外周神經(jīng)和脊柱激活各種生物活性化學(xué)物質(zhì)來阻斷疼痛。有隨機(jī)對照試驗證明電針頻率在2～5 Hz比100 Hz能更有效地抑制炎癥和神經(jīng)性疼痛[21]。本研究使用低頻連續(xù)波不僅能即時興奮肌肉，而且能抑制感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)，從而可用于治療肌肉關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱的損傷及疼痛等[22]。有實驗表明電針連續(xù)波能顯著降低缺血性腦卒中模型大鼠血漿中D-二聚體與Fib含量，改善血液循環(huán)，增加代謝活動[23]。也有臨床研究發(fā)現(xiàn)，電針能使組織中帶電離子定向運(yùn)動，使疼痛物質(zhì)發(fā)生移動，增加促進(jìn)代謝，改善組織營養(yǎng)，并可促進(jìn)血液流動，調(diào)節(jié)肌張力，緩解血管痙攣，消除炎癥及水腫，從而達(dá)到止痛、改善循環(huán)及增加代謝的目的[24]。韓亞鵬等[25]采用電針刺激慢性疲勞模型大鼠，結(jié)果使大鼠下丘腦CRH表達(dá)升高，血漿ACTH及CORT升高，可通過調(diào)整大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸功能來調(diào)節(jié)相關(guān)激素分泌，從而改善大鼠疲勞癥狀。因此，電針治療缺血性卒中后肩關(guān)節(jié)痛患者能明顯降低纖維肌痛影響問卷調(diào)查表(FIQ)評分，改善精神狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，可能與電針對下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的調(diào)整密切相關(guān)。

缺血性腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“肩痹”“肩凝證”“漏肩風(fēng)”等范疇，病機(jī)多為氣血不合、脈胳不通、筋脈肢節(jié)失養(yǎng)、瘀血阻絡(luò)，主要病位在肩部關(guān)節(jié)筋肉，在經(jīng)絡(luò)為手三陽經(jīng)，故選穴以肩部疼痛周圍腧穴為主，并根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的原則，配合手三陽經(jīng)所屬穴位及阿是穴。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類在于調(diào)氣?！彼裕ㄟ^電針剌激所選穴位可疏通經(jīng)脈，促進(jìn)氣血運(yùn)行，通絡(luò)止痛，起到通則不痛的作用。

綜上所述，通過對比電針治療與氟比洛芬巴布膏外貼治療缺血性腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)兩者具有相似的治療效果，既往呼吸困難、對氟比洛芬巴布膏過敏患者在無法選擇氟比洛芬巴布膏治療時，可以接受電針治療，亦能緩解疼痛，緩解精神癥狀，提高生活質(zhì)量。但本研究在選擇評定指標(biāo)時以宏觀評分與觀察為主，對于電針以及氟比洛芬巴布膏外貼的內(nèi)在作用機(jī)制研究不夠全面，今后應(yīng)進(jìn)行更深入的研究。