張玉濤 武克文 宋曉紅 赤宏卿

案例教學(xué)是將案例作為教材的一種形式，在老師的指導(dǎo)下讓學(xué)生通過對(duì)案例的查找、閱讀和分析以及相互間進(jìn)行討論的一種教學(xué)過程[1]，以培養(yǎng)具有更強(qiáng)臨床思維和臨床實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)生[2-3]。應(yīng)用心理學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，其教育的目標(biāo)是培養(yǎng)厚基礎(chǔ)、高素質(zhì)、強(qiáng)能力及有潛質(zhì)的高層次醫(yī)學(xué)人才[4]，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)用心理學(xué)實(shí)習(xí)生多存在難以將心理學(xué)技術(shù)手段應(yīng)用于臨床實(shí)踐，且隨著患者家屬法律知識(shí)和維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)、醫(yī)療糾紛的增加，醫(yī)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間獲得實(shí)際臨床操作的機(jī)會(huì)減少[5]，導(dǎo)致不能直接以學(xué)生為主導(dǎo)進(jìn)行心理咨詢與治療的實(shí)踐，教學(xué)效果不佳。本研究通過臨床教學(xué)實(shí)踐，引入具有啟發(fā)性和合理設(shè)計(jì)的臨床案例，采用情景模擬、技能操作等方式進(jìn)行案例教學(xué)，可建立理論知識(shí)點(diǎn)與案例的對(duì)接，提高學(xué)生的臨床技能，逐步培養(yǎng)學(xué)生建立臨床思維。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年1月—2018年5月在本院臨床心理科門診實(shí)習(xí)的應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生36名為研究對(duì)象（研究組）。將2014年1月—2015年12月采用傳統(tǒng)教學(xué)法的36名應(yīng)用心理學(xué)實(shí)習(xí)生作為對(duì)照組。兩組實(shí)習(xí)生均為長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院四年制應(yīng)用心理學(xué)大學(xué)本科生，兩組實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)前均未接受過臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)訓(xùn)練。研究組：教師臨床帶教時(shí)間：1～8年，平均帶教（4.5±0.8）年；帶教老師（10人）：教授2人，副教授3人，助理教授4人，博士1人；學(xué)生中對(duì)心理咨詢有興趣10人，對(duì)治療有興趣16人，對(duì)兩者均有興趣10人。對(duì)照組：教師臨床帶教時(shí)間：1～10年，帶教（5.5±1.2）年；帶教老師（10人）：教授1例，副教授4例，助理教授4例，博士1例；學(xué)生中對(duì)心理咨詢有興趣12例，對(duì)治療有興趣15例，對(duì)兩者均有興趣9例。在臨床帶教時(shí)間、帶教老師職稱以及學(xué)生對(duì)心理咨詢及治療方面的興趣等方面與2015年1月在本院實(shí)習(xí)的應(yīng)用心理學(xué)學(xué)生比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教：老師根據(jù)教學(xué)大綱對(duì)帶教內(nèi)容進(jìn)行講解，課后學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，帶教老師疏于檢查患者課后自學(xué)情況，并對(duì)理論知識(shí)的講解和操作示范進(jìn)行忽視，僅僅注重理論知識(shí)掌握。實(shí)驗(yàn)組均采用沙盤游戲治療案例教學(xué)，案例均采用科教科、臨床心理科精心設(shè)計(jì)的應(yīng)用心理學(xué)臨床沙盤游戲治療積累的帶教案例，同時(shí)包含心理測(cè)驗(yàn)技能、心理咨詢技能2項(xiàng)技能訓(xùn)練，共46個(gè)案例。實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行三項(xiàng)技能及理論成績(jī)考核和教學(xué)滿意度調(diào)查[6]，并與2014年1月—2015年12月之間的只采用傳統(tǒng)帶教方法的教學(xué)效果相比較。

1.3 實(shí)驗(yàn)組帶教內(nèi)容

帶教內(nèi)容為心理測(cè)驗(yàn)技能訓(xùn)練、心理咨詢技能訓(xùn)練及沙盤游戲治療技能訓(xùn)練共3項(xiàng)46個(gè)案例，案例內(nèi)容涉及焦慮、抑郁、失眠及軀體形式障礙等方面[7]。

1.3.1 分組 將來院實(shí)習(xí)學(xué)生隨機(jī)分為3個(gè)實(shí)習(xí)小組，分別是心理測(cè)驗(yàn)技能組、心理咨詢技能組和沙盤游戲治療技能組[8]，每個(gè)小組6～12名學(xué)生（因每年來院學(xué)生只有12～18名），并進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，每組實(shí)習(xí)生均由一名高年資的經(jīng)過案例教學(xué)法學(xué)習(xí)的臨床心理治療師進(jìn)行帶教。

1.3.2 模擬心理咨詢技能帶教 （1）事先征得“來訪者”同意，學(xué)生親臨情景模擬咨詢現(xiàn)場(chǎng)，根據(jù)案例設(shè)置問題進(jìn)行咨詢，咨詢時(shí)長(zhǎng)控制在40分鐘；（2）咨詢結(jié)束后，老師根據(jù)咨詢的案例進(jìn)行啟發(fā)式的提問，提問內(nèi)容包括求助者是什么心理問題、本次求助者要解決的主要問題是什么、咨詢過程中用到了哪些咨詢技巧、對(duì)于案例的咨詢思路是怎樣的等內(nèi)容；學(xué)生也可以對(duì)咨詢過程進(jìn)行提問，時(shí)間約15分鐘；（3）咨詢情景模擬再練習(xí)，針對(duì)上次出現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)練習(xí)，時(shí)間約20分鐘；（4）模擬案例咨詢結(jié)束后，帶教老師要對(duì)學(xué)生的咨詢技巧、咨詢過程和在咨詢中出現(xiàn)的共性問題進(jìn)行指導(dǎo)與點(diǎn)評(píng)[9]。整個(gè)過程以學(xué)生似親臨真實(shí)咨詢現(xiàn)場(chǎng)、模擬咨詢、案例分析和開放式討論等形式為主，使學(xué)生在親自實(shí)踐與主動(dòng)思考中掌握基礎(chǔ)理論及臨床技能。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 三項(xiàng)技能及理論考核成績(jī) 采用百分制答題模式進(jìn)行考核，學(xué)生掌握情況與得分、考核成績(jī)呈正比。

1.4.2 教學(xué)法效果評(píng)估 根據(jù)學(xué)生滿意進(jìn)行評(píng)估，分值：100分，分為滿意（90～100分）、基本滿意（70～89分）、不滿意（分值70分以下）三個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)比兩組數(shù)據(jù)資料，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生三項(xiàng)技能及理論考核成績(jī)比較

見表1。研究組心理測(cè)驗(yàn)技能訓(xùn)練、心理咨詢技能訓(xùn)練及沙盤治療技能訓(xùn)練三項(xiàng)技能考核成績(jī)總分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組實(shí)習(xí)生三項(xiàng)技能及理論考核成績(jī)比較(分，±s）

表1 兩組實(shí)習(xí)生三項(xiàng)技能及理論考核成績(jī)比較(分，±s）

images/BZ_38_1252_2716_2267_2774.png對(duì)照組 36 86.5±3.8 86.9±3.7研究組 36 91.9±2.8 96.6±4.5 t值 - 6.864 9.990 P值 - ＜0.05 ＜0.05

2.2 案例教學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)案例教學(xué)法效果評(píng)價(jià)比較

研究組：不滿意有3人（8.33%），基本滿意有15人（41.66%），滿意有18人（50.00%），滿意度為91.67%（33/36）；對(duì)照組：不滿意有10人（27.78%），基本滿意有10人（27.78%），滿意有16人（44.44%），滿意度為72.22%（26/36）；兩組對(duì)比實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，χ2=4.599 7，P=0.032，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明案例教學(xué)法在直觀效果上和激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、啟發(fā)性及對(duì)今后工作的幫助等方面滿意度達(dá)91%以上。

3 討論

3.1 考核成績(jī)分析

兩組實(shí)習(xí)生三項(xiàng)技能及理論考核成績(jī)比較顯示，三項(xiàng)技能考核成績(jī)研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。技能考核中，學(xué)生在與來訪者的會(huì)晤溝通、量表測(cè)試問題的思考、心理咨詢與治療技術(shù)的實(shí)踐應(yīng)用以及靈活機(jī)動(dòng)方面均能與臨床實(shí)踐相結(jié)合[10]，說明沙盤游戲治療案例教學(xué)能夠很好培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生分析解決問題的能力，并在心理科門診教學(xué)中比傳統(tǒng)教學(xué)更具優(yōu)勢(shì)。

3.2 帶教滿意度分析

兩組實(shí)習(xí)生對(duì)臨床帶教滿意度的調(diào)查中顯示，研究組對(duì)帶教滿意度達(dá)到91.67%，不滿意8.33%，基本滿意度41.66%，不滿意與基本滿意均集中在條目“聽課人數(shù)”與“案例教學(xué)的時(shí)間安排”上，原因是一個(gè)案例進(jìn)行討論的人數(shù)太多[11]，導(dǎo)致一些學(xué)生在討論過程中無法全程集中注意力，老師也未能將參與討論的學(xué)生全部關(guān)注到，且案例選取雖具有代表性，但一周一次的教學(xué)數(shù)量少，進(jìn)一步導(dǎo)致在實(shí)習(xí)期間未能熟練掌握技能。

總之，沙盤游戲治療案例教學(xué)通過情景帶入[12]，全程以學(xué)生為主體、以案例為載體進(jìn)行授課，注重培養(yǎng)學(xué)生的探索性和實(shí)踐基礎(chǔ)能力，充分肯定了學(xué)生學(xué)習(xí)的自主權(quán)，推動(dòng)著以教師為中心向以學(xué)生為中心的轉(zhuǎn)變，學(xué)生在真實(shí)的案例分析、實(shí)踐過程中不斷求證、揣摩，溫習(xí)理論知識(shí)，真正做到了活學(xué)活用、靈活機(jī)變，更體現(xiàn)出了啟發(fā)性與引導(dǎo)性。充分說明案例教學(xué)能夠引導(dǎo)心理學(xué)實(shí)習(xí)生建立臨床思維，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，能夠提高學(xué)生分析、解決問題的能力。