唐云昊

以問題為基礎(chǔ)的教學方法(problem-based learning，PBL)是一種主要通過以問題為導向、學生為中心的教學模式，旨在調(diào)動學生自主學習的主動性和積極性，鍛煉學生系統(tǒng)分析、解決實際問題的綜合能力。自上世紀60年代Barrows教授首次將其應用于醫(yī)學教學，并取得了較好的教學效果之后，其在北美獲得了迅速的發(fā)展，目前已成為國際上流行的一種教學方式[1-2]。近年來，國內(nèi)各大醫(yī)學高等院校已越來越多地引入PBL用于臨床教學之中[3-5]。胃腸外科是一門?？菩院軓姷膶W科，目前國內(nèi)越來越多的三級醫(yī)院已把胃腸外科設(shè)立為獨立的科室，同時在?？平ㄔO(shè)中腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為胃腸外科的主要發(fā)展方向，然而單純運用傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的教學方法（lecture-based learning，LBL）常不能充分調(diào)動學生積極性，不能使學生深入地掌握專科知識，因此，近年來在胃腸外科的臨床實習中采取了PBL教學模式，取得良好的教學效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2018年11月在醫(yī)院胃腸外科實習的2013、2014級臨床醫(yī)學五年制專業(yè)學生作為研究對象，共82名，隨機分為試驗組和對照組。試驗組采用PBL教學方法，對照組采用傳統(tǒng)LBL教學方法，兩組各納入41名。帶教老師均由主治醫(yī)師以上職稱且具有5年以上胃腸外科工作經(jīng)驗的臨床醫(yī)師擔任。兩組學員在性別、年齡、學習成績等一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組學生一般資料的比較

1.2 教學方法

兩組學生的教學內(nèi)容均以人民衛(wèi)生出版社第8版《外科學》中胃腸外科學部分為主。試驗組先由帶教老師以某一病種預先布置相關(guān)問題，例如：闌尾炎臨床分型及其臨床意義、不同臨床分型的病理生理變化、選擇哪些輔助檢查明確診斷、引起闌尾炎的原因及治療手段等；接下來學生自行查找文獻、資料、書籍等；而后當遇到真實的臨床病例時，在帶教老師帶領(lǐng)下以學生為主體對先前所提問題進行分析、展開討論，并最終形成診斷治療方案；最后由帶教老師進行總結(jié)，分析討論過程中的不足，對方案進行修正；而在患者住院治療期間，鼓勵學生發(fā)現(xiàn)問題、向帶教老師提出問題以及自主解決問題；當患者出院后，每個學生對該病例進行歸納總結(jié)，鞏固知識點，形成正確的臨床思維。對照組則采用傳統(tǒng)的“預習—聽課—復習—考試”四段式教育法教學，實習前學生自行預習相應章節(jié)的內(nèi)容，實習期間由帶教老師結(jié)合病例進行床邊帶教，講解疾病的病因、分類、病理生理變化、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等內(nèi)容，帶領(lǐng)指導學生問診、查體，結(jié)合病例進行臨床分析，指導學生進行相應操作，學生當場提出問題并由老師進行講解，定期組織小講座、教學查房、疑難病例討論等。

1.3 教學效果評估

實習結(jié)束后對學生進行出科考試并發(fā)放問卷調(diào)查，進而比較兩種教學方法的優(yōu)劣以及學生對兩種教學方法的認同情況。出科考試包括理論知識、技能操作、病歷質(zhì)量等部分，總分為100分。問卷調(diào)查包括以下內(nèi)容：理論知識是否加深、技能操作是否提高、學習興趣是否提高、學習積極性是否增強和學習效率是否提高。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料采用（±s）進行描述，組間檢驗采用t檢驗；計數(shù)資料采用（n）進行描述，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生出科成績的比較

試驗組學生的出科成績?yōu)椋?3.12±5.50）分，對照組學生的出科成績?yōu)椋?0.61±4.87）分，試驗組成績更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.190，P=0.031）。

2.2 兩組學生問卷調(diào)查的比較

通過對比發(fā)現(xiàn)，兩組學生僅僅在“技能操作是否提高”這一項問題上持肯定態(tài)度的比例無統(tǒng)計學差異，而在“理論知識是否加深”、“學習興趣是否提高”、“學習積極性是否增強”、“學習效率是否提高”等四項問題上試驗組學生持肯定態(tài)度的比例明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義，詳見表2。

3 討論

PBL是一種以學生為中心的教學模式，在全球醫(yī)學教育中得到了廣泛的應用[6-8]。PBL教學的核心思想是以問題為基礎(chǔ)、以學生為中心、以教師為引導[9-10]。隨之而來的，以往被動的、填鴨式的教育方式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W習，從而激發(fā)學生的興趣[11-12]。近年來，PBL教學方法越來越受到我國醫(yī)學教育工作者的關(guān)注，并進行了大量的相關(guān)研究[13-15]。研究表明，與傳統(tǒng)的教學模式相比，PBL教學方法在提高成績和激發(fā)學習興趣方面有著更大的優(yōu)勢[14-17]。然而，PBL教學方法也并不完美，傳統(tǒng)的LBL教學方法也有其優(yōu)勢。例如，在PBL教學模式的早期階段，學生僅僅專注于解決問題而缺乏系統(tǒng)而深入的理論知識[18]。因此，學生還不能組織和掌握知識的內(nèi)在邏輯結(jié)構(gòu)，這可能會增加學習難度。與西方國家不同的是，中國學生長期以來一直接受傳統(tǒng)的教學模式，認為這足以積累理論知識。PBL教學模式對中國學生來說是一種全新的教學模式，極大地激發(fā)了他們的學習興趣。

表2 兩組學生問卷調(diào)查的比較

在本次研究中發(fā)現(xiàn)對于臨床醫(yī)學本科生實習階段教育而言，PBL教學模式下培養(yǎng)的學生出科成績明顯高于傳統(tǒng)LBL教學模式培養(yǎng)的學生，而問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，除了在“技能操作是否提高”這一項問題上PBL教學模式相較于傳統(tǒng)LBL教學模式無明顯優(yōu)勢外，PBL教學模式在提高學生學習興趣、學習積極性、學習效率等其他方面都有明顯優(yōu)勢。這些研究結(jié)果與既往類似研究的結(jié)果基本一致[1]。

胃腸外科作為普外科的一個亞專業(yè)，其學習過程和普外科的其他疾病一樣，都是從基礎(chǔ)理論學習開始，再逐漸過渡到臨床實踐的過程。然而，隨著內(nèi)鏡和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胃腸外科對疾病的診療手段也發(fā)生了很大的變化，這也對教師如何傳授疾病的診療知識提出了更高的要求，依靠傳統(tǒng)的LBL教學模式已經(jīng)不能滿足這樣的要求[19]。例如在直腸癌外科治療的章節(jié)，對于不同分期、不同部位的直腸癌，手術(shù)方式可以考慮經(jīng)肛手術(shù)、經(jīng)腹開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)甚至腸鏡下手術(shù)等，而手術(shù)方式又分為一期吻合、臨時造瘺和永久造瘺。學生如果沒有實際觀察或想象它們之間的區(qū)別，就很容易混淆它們不同的適應指征。而在PBL模式下，因為是在實際病例的基礎(chǔ)上設(shè)計的問題，從而引導學生主動思考，學生很容易結(jié)合實際情況思考出對應的選擇，對疾病的認識也就更加深刻。所以，PBL教學方法可以顯著提高學生的積極性和主觀能動性，增強他們的學習興趣，這樣有助于將理論知識與臨床實踐的有機結(jié)合，從而提高他們的臨床診療能力。綜上所述，通過本研究表明，PBL教學可以顯著提高實習生的學習主動性，對提高臨床醫(yī)學生在胃腸外科實習階段的理論學習和臨床診療技能具有重要意義。